Caprini 评分联合D-二聚体诊断妇科恶性肿瘤深静脉血栓形成的价值

代玲玉 赵红乐 赵广芳 吕 梦 史颜梅 张淑香

1.潍坊医学院护理学院，山东潍坊 261053；2.山东第一医科大学第一附属医院护理部，山东济南 250013

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，引起患者静脉回流障碍，从而出现患肢肿胀、疼痛、皮温过高等临床症状，具有高漏诊率、高误诊率、高致残率、高致死率的特点，是妇科术后患者严重的并发症之一[1-3]。在国外，恶性肿瘤患者术后DVT 的发生率远远高于非恶性肿瘤患者，其中妇科恶性肿瘤患者DVT 的发生率高达19.6%～38.0%[4-5]。由于DVT 发病较隐匿，缺乏特异性的临床表现，确诊需要依靠特殊的检查技术，临床以静脉造影作为诊断的“金标准”，但其是一种有创性的操作，还会诱发静脉栓塞，导致DVT 漏诊率和误诊率居高不下[6-7]。美国胸科医师协会（ACCP）推荐血栓风险评分量表和D-二聚体值联合使用以提高临床DVT风险患者的排除诊断[8-9]。目前，国内虽然已经开始妇科DVT 的相关研究，但有关妇科恶性肿瘤患者术后DVT 评估工具的研究较少。因此，本研究旨在验证Caprini 评分联合D-二聚体对妇科恶性肿瘤术后DVT 的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年1 月～2019 年1 月入住山东第一医科大学第一附属医院妇科95 例并发DVT 的恶性肿瘤术后患者作为病例组，随机抽取95 例同时期入院未并发DVT 的患者作为对照组。DVT 组纳入标准：①经病理科确诊为宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌和外阴癌；②术后60 d 内经血管彩超检查诊断为DVT，DVT 诊断标准参照中华医学会外科学分会血管外科学制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2 版）》[10]；③资料信息完整。DVT 组排除标准：①年龄＜18 岁；②住院时间＜2 d；③术前已发生DVT 的病例。对照组纳入标准：①经病理科确诊为妇科恶性肿瘤；②行静脉彩超检查无DVT。对照组排除标准同DVT 组。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 经医院伦理委员会及患者本人同意，由血栓课题组研究生和经过培训的临床护师（3 年以上工作经历）共同在手术前后对患者进行动态的Cprini 评分及风险分层，常规检测D-二聚体，收集患者临床基线资料，术后60 d 内随访排除或诊断DVT。数据采用双人核对录入。

1.2.2 研究工具 自行设计妇科恶性肿瘤术后患者信息登记表，包括患者住院号、年龄、身高、体重、疾病诊断等。Caprini 风险评估模型2013 版[11]：该版本与先前版本的不同之处在于，它包括未在验证研究中测试但在文献中显示与血栓形成相关的其他风险因子，包括体重指数＞40 kg/m2、吸烟、需胰岛素治疗的糖尿病、化疗、输血和手术时间＞2 h 的手术。每个风险因素的评分为1～5 分。风险分层为：低危组（0～1 分），中危组（2 分），高危组（3～4 分），极高危组（≥5 分）。D-二聚体检测方法：采集空腹静脉血2 mL，用109 mmol/L 的枸橼酸钠抗凝(血液:枸橼酸钠=9:1)，2 h 内在4℃下以3000 r/min 的速度离心15 min（离心半径15 cm)。D-二聚体水平采用免疫比浊法检测，仪器为日本Sysmex公司CS-2000i 全自动凝血分析仪。D-二聚体＞0.5 mg/L为阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、约登指数、假阴性率、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、肿瘤种类、淋巴结转移情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组肿瘤分级、组织学分化、卧床时间、血浓蛋白浓度、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 Caprini 评分、D-二聚体评估妇科恶性肿瘤术后患者DVT 结果比较

DVT 组患者Caprini 评分、D-二聚体水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表1。危险度分级中，DVT 组患者极高危93 例、高危2 例，发生率分别为97.9%和2.1%；对照组极高危92 例、高危3 例，发生率分别为96.8%和3.2%，两组均无低危和中危患者，且两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.3 Caprini 评分、D-二聚体及二者联合诊断妇科恶性肿瘤术后患者DVT 的价值

Caprini 评分、D-二聚体及二者联合诊断妇科恶性肿瘤术后患者DVT 的AUC、最佳临界值、灵敏度、特异度、约登指数、假阴性率、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，见表2、图1。Caprini 评分联合D-二聚体诊断妇科恶性肿瘤术后DVT 患者的似然比与单独使用Caprini 评分比较，差异有高度统计学意义（χ2=14.994，P ＜0.01），与单独使用D-二聚体比较，差异无统计学意义（χ2=2.433，P ＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

图1 Caprini 评分、D-二聚体及二者联合诊断DVT 的ROC 曲线

3 讨论

在四种常见的妇科恶性肿瘤中，子宫内膜癌在DVT 的发生率中排名第一，远远高于宫颈癌、卵巢癌和外阴癌，可能原因与子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，导致患者机体处于血栓前状态有关[12]。恶性肿瘤本身就是血栓的高危因素，恶性肿瘤细胞及其衍生物与宿主细胞相互作用造成机体高凝状态，导致机体更容易产生血栓[13-14]。因此，对于妇科恶性肿瘤DVT 高危患者的早期诊断及预防至关重要。

本研究中，Caprini 评分随着风险等级的增加而升高，但两组患者全部被评为高危和极高危，说明其诊断阈值及风险分层并不合理。Caprini 评分的AUC为0.817，灵敏度为67.4%，特异度为87.4%。说明其诊断妇科恶性肿瘤患者DVT 的价值属于中等，但其灵敏度较低，若是单独使用Caprini 评分评估患者，可能会导致32.6%的患者漏诊，使医务人员低估患者发生DVT 的风险，增加患者发生DVT 的风险。

表2 Caprini 评分与D-二聚体相关指标

经研究证实[15-16]，D-二聚体水平可反映体内凝血和纤容过程的变化，是血栓形成或溶解的标志，因而D-二聚体可用于检测活性血栓，但其目前无标准参考范围，且不同的检测系统所用的报告单位也不相同。本研究D-二聚体的AUC 为0.860，最佳临界值为1.2 mg/L，灵敏度为90.5%，特异度为69.5%，假阴性率为9.5%，假阳性率为30.5%，阳性预测值为74.8%，阴性预测值为88.0%，阳性似然比为2.97，阴性似然比为0.14。说明当术后患者D-二聚体水平超过正常值的2.4 倍时，患者发生DVT 的风险较高，但很多因素会导致D-二聚体的假性升高，如炎症、应激反应、进食油腻食物等。D-二聚体虽然灵敏度较高，但特异性较差，它的升高只能说明患血栓的风险增加，并不能够确诊血栓，这与国内外的研究结果相似[17-20]。但D-二聚体诊断DVT 的灵敏度和阴性预测值比较高，阴性似然比为0.14，说明D-二聚体阴性可基本排除DVT 的诊断。

似然比是用来评价诊断实验在临床中的应用价值的指标，是特异度与灵敏度的结合，不受患病率的影响，是个相对稳定的指标[21]。当阳性似然比＞10 或阴性似然比＜0.1 时，诊断或排除某种疾病的可能性显著增加[22]。Caprini 评分联合D-二聚体诊断妇科恶性肿瘤患者的AUC 为0.884，灵敏度为61.1%，特异度为95.8%，阳性似然比为14.50，阴性似然比为0.42。阳性似然比>10 且AUC>0.7，说明二者联合诊断妇科恶性肿瘤患者DVT 的准确性较高，可降低假阳性率。如果Caprini 评分≥8 分且D-二聚体≥1.2 mg/L，应该高度怀疑DVT。

综上，Caprini 评分联合D-二聚体是一种快速、无创、经济、安全且实用的早期筛查手段，值得在临床推广使用。