基于网络平台的个性化营养管理对血液透析营养不良患者的影响

曾 涛 张 宁 杨莲花 丁万军

1.武汉大学人民医院东院内分泌科，湖北武汉 430060；2.武汉大学人民医院肾内科，湖北武汉 430000；3.武汉大学人民医院肿瘤中心，湖北武汉 430000

尽管血液透析技术日益提高，美国肾脏病基金会NKF-K/DOKI 指南也制订了慢性肾衰竭的营养操作相关指南，然而血液透析患者的营养不良仍然是个突出的问题[1]。15%～75%的终末期肾病患者存在不同程度的营养不良，6%～10%的血液透析患者存在重度营养不良[2-3]。很多因素影响血液透析患者的营养不良发生、发展和持续存在的过程，我国现阶段维持性血液透析患者的营养状况并不乐观，据2016 年上海和北京报道，我国透析患者营养不良发生率为50%～70%[4]。营养不良是维持性血液透析患者预后预测的独立性相关因素，可作为患者死亡率预测的指标，同时也是患者致死的危险因素。营养不良的发生使维持性血液透析患者并发症增多，生活质量下降，影响患者的总生存[5]。个体化的营养管理指导是改善患者营养状态的重要方法，但常规饮食宣教患者依从性较差，患者营养状态改善不理想[6]。延续护理可以提供连贯的健康照顾，满足其在居家期间的各种需求[7]。但常用的电话及家庭随访等延伸护理方式存在实施成本较高，实施效果欠佳等限制。随着网络平台的发展，微信、QQ 等网络平台的普及，使基于网络平台的个性化营养管理对血液透析营养不良患者开展院外延续护理成为可能[8]。本研究探讨基于网络平台的个性化营养管理对血液透析营养不良患者开展院外延续护理对维持性血液透析患者的营养状态、生活质量及营养食谱依从性改善的影响。本研究为单中心前瞻性随机临床研究，经武汉大学人民医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会的批准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月～2017 年12 月我院维持性血液透析营养不良患者100 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50 例。纳入标准：原发病为慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、痛风性肾病、狼疮性肾炎等，透析时间＞1 年；符合维持性血液透析营养不良诊断的患者，患者自愿配合调查，可自行填写问卷或由调查者代写；签署知情同意书者，能熟练运用微信或QQ 平台。排除标准：伴有结核、肿瘤及近期发生心力衰竭、感染等其他研究者认为有影响的疾病。本研究患者个体化饮食护理前后均采用基本相同的透析条件，基本达到透析充分。对照组50 例，其中男26 例，女24 例；年龄25～70 岁，平均（51.10±9.57）岁；文化程度：初中或以下7 例，高中或中专28 例，专科及大学15 例；工作状况：职工23 例，农民6 例，自由职业者21 例；费用支付方式：省、市医保32 例，农村合作医疗14 例，普通4 例；收 入：1000～＜2000 元7 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元28 例。观察组50 例，其中男29 例，女21 例；年龄27～76 岁，平均（53.10±9.56）岁；文化程度：初中或以下9 例，高中或中专26 例，专科及大学15 例；工作状况：职工20 例，农民6 例，自由职业者24 例；费用支付方式：省、市医保30 例，农村合作医疗16 例，普通4 例；收入：1000～＜2000 元5 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元30 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入组后营养状态评估及客观指标检测 于营养管理前，营养管理后6 个月分别进行营养状态评估及指标检测。营养状态评估采用改良定量主观整体评估表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）包括病史、症状及体检、体征共7 个项目[9]。每项定量为1 分（无变化）～5 分（非常严重），总分为7～35 分，其中重度营养不良为＜20～35 分、轻中度营养不良为＜10～20 分、正常营养≤10 分，总分越高提示营养状况越差。根据此调查表，采取面对面的形式对入选患者进行营养状况评估。

客观指标检测包括人体学测量和实验室生化指标检测。①人体学测量：测量肱三头肌皮皱厚度（TSF）、上臂肌围（AMC），AMC 在透析后30 min 内，于维持性血液透析患者血管内瘘对侧上臂测得。②实验室生化指标检测：抽血测定白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）。

1.2.2 营养食谱依从性评估 每次血透时由专人记录患者营养食谱的制订及每日执行情况，比较两组患者分别实施营养管理后6 个月时营养食谱的每月平均执行天数。

1.2.3 个性化营养管理护理方法 对照组：①在院透析期间采取个体指导和集体宣教结合，口头宣教和书面宣教相结合的方式，鼓励家属参与。详细讲解合理饮食的重要意义、食谱管理的作用、食谱管理的内容、不合理饮食的危害、维持性血液透析患者饮食常识等。指导鼓励患者制订合理的饮食计划，指导患者及家属学会食品换算和膳食摄入计算。②强化饮食原则，加强对维持性血液透析患者及家属进行维持血液透析饮食原则的指导，嘱进食低盐、低脂、优质蛋白饮食以保证充足的优质蛋白和热量，控制水、钾、钠、磷等摄入量。并将相关知识宣教册发放患者。③指导食谱制订，采用开同食谱计算器（北京费森尤斯卡比医药有限公司生产），根据患者血肌酐值、血尿素氮值、人血白蛋白值、身高、体重等计算每日所需热量、蛋白质量等，利用计算结果给予每日推荐食谱（每输入1 次上述数据，可计算出9 d 不同内容的食谱）。对每个患者分别予以计算，列出个性化食谱。④监督食谱执行性，在院期间每日派护士监督患者对食谱的执行性，并对情况做好记录。出院后通过每周电话随访记录患者食谱执行情况。观察组在对照组的护理干预基础上，通过微信、QQ 网络平台，进行延伸的个性化营养健康教育管理。①建立专用微信群、QQ 群：群内有主管护师3 名、营养师1 名、专科医师1 名，患者100 例。②心理指导：主管护师负责对患者及家属分别进行个体心理指导，以改善患者食谱的执行性，并鼓励患者适当参加一些文体活动，以增强体质，增加抵抗力，提高身体素质，增进食欲。③营养师协助主管护师通过网络平台对观察组患者进行延伸护理，包括患者检查前后的结果反馈、营养饮食知识解答、食谱制订及调整、个性化的营养指导等。延伸护理全程有1 名专科医师监管协助。

1.3 统计学方法

采取SPSS 17.0 统计学软件对相关数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的MQSGA 评分比较

营养管理前两组MQSGA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；营养管理6 个月后，两组MQSGA评分均低于营养管理前（均P ＜0.05），且观察组MQSGA 评分显著低于对照组（P ＜0.01）。见表1。

表1 两组患者干预前后的MQSGA 评分比较（分，）

表1 两组患者干预前后的MQSGA 评分比较（分，）

注：MQSGA：改良定量主观整体评估表

2.2 两组患者干预前后的人体学测量指标比较

营养管理前两组TSF 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。营养管理后6 个月两组TSF 值较营养管理前均明显增加，且观察组明显高于对照组（P ＜0.05）。营养管理前两组AMC 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。营养管理后6 个月，观察组AMC 较营养管理前明显增加（P ＜0.05），但对照组与营养管理前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），且观察组AMC 明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预前后的实验室生化指标比较

营养管理前，两组患者ALB、TF、Hb 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），营养管理后6 个月，观察组ALB、TF、Hb 均高于对照组（均P ＜0.05）。营养管理后6 个月，观察组ALB、TF、Hb 较营养管理前明显增加（P ＜0.05）；对照组营养管理前后ALB 值比较差异无统计学意义（P ＞0.05），对照组TF、Hb 值较营养管理前增加（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组患者干预前后的人体学测量比较（）

表2 两组患者干预前后的人体学测量比较（）

注：TSF：肱三头肌皮皱厚度；AMC：上臂肌围

表3 两组患者干预前后的实验室生化指标比较（g/L，）

表3 两组患者干预前后的实验室生化指标比较（g/L，）

注：ALB：白蛋白；TF：转铁蛋白；Hb：血红蛋白

2.4 两组患者营养管理依从性结果

营养管理后6 个月营养食谱每月平均执行天数，观察组[（29.4±0.5）d]高于对照组[（22.6±5.7）d]（P ＜0.05），观察组患者营养管理依从性明显优于对照组。

3 讨论

3.1 血液透析现状

尿毒症是终末期肾病患者的主要临床问题，其治疗手段包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。由于肾源等多种原因的限制，能行肾移植的患者比例不足。而随着透析技术的不断进步及费用的进一步合理，使血透在临床的应用越来越广。全国性流行病学数据显示我国在透血液透析患者43 万余人，且潜在的需血液透析患者数目巨大[10]。血液透析是肾功能衰竭重要的替代治疗方案，但同时也会带来相关的一些问题，如导管相关的感染、心功能不全、高血压、营养不良等。

3.2 血液透析与营养不良

据文献报道维持性血液透析1 年以上患者，营养不良的发生率可以达到30%～40%，中度营养不良为20%～30%，重度营养不良约占10%。透析患者合并营养不良与患者的死亡率密切相关，营养状况越差患者死亡的风险就越大[11-14]。血液透析同时预防和纠正营养不良问题也已引起临床医护人员的广泛关注。曾涛等[15]研究发现：个体化的饮食护理对维持性血液透析营养不良患者的营养状况有明显改善作用。

3.3 个体化饮食护理与网络平台

个体化饮食护理是预防和纠正血液透析营养不良的有效手段，但仅仅通过患者在院期间的健康宣教，往往临床效果欠佳。本研究中对照组患者经常规饮食护理管理后6 个月，较营养管理前也有改善，但整体营养状态改善欠佳。目前多项研究证实延伸护理在各种慢性疾病及创伤的康复、肥胖的治疗指导中，起到了明显的促进作用[16-17]。在血液透析营养不良的患者中实行电话随访及延伸护理也起到了较好的作用，由于目前临床工作量大，患者电话沟通延伸护理存在一定弊端，如信息的准确性，便捷性、患者的依从性等[18-19]。随着互联网的发展，各种网络平台已被大众所熟悉和广泛使用，使其成为开展延伸护理的重要媒介[20-22]。我们通过微信及QQ 平台，建立了专门的个性化营养管理平台。通过网络平台的文字、语音、图片、视频及小程序等功能，指导患者的食谱制订，监测个体化饮食的执行，随访以及问题解答等。使患者及家属得到更便捷、个性化专业饮食指导。本研究结果显示，血液透析营养不良患者在接受基于网络平台的个性化营养管理后，营养状态状态明显改善，同时依从性比传统营养管理更高，值得进一步推广。