超声引导对神经阻滞复合全身麻醉在46例胫骨骨折手术中麻醉效果及术后疼痛的影响

刘玉杰 黄海 刘玲 宋景芳

摘 要 目的：研究超声引导对神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中麻醉效果及术后疼痛的影响。方法：选取胫骨骨折患者92例随机分为对照组和观察组各46例。对照组患者行静脉全身麻醉，观察组患者在此基础上行超声引导下股神经及坐骨神经阻滞复合全身麻醉。比较两组患者拔管时间、苏醒时间、术中瑞芬太尼使用量，术前、术后疼痛视觉模拟评分（VAS），术后PCIA按压次数、剩余药量及不良反应发生情况。结果：观察组患者的拔管时间、苏醒时间显著短于对照组短（P<0.05），瑞芬太尼使用量显著少于对照组（P<0.01）。术后观察组患者VAS评分和不良反应发生率显著低于对照组、患者PCIA按压次数显著少于对照组，剩余药量显著多于对照组（P<0.01）。结论：超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中麻醉效果确切，镇痛维持时间长、麻醉不良反应少。

关键词 超声引导 神经阻滞 全身麻醉 胫骨骨折 术后疼痛

中图分类号：R614.4； R683.42 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）17-0022-03

Effect of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia on anesthesia effect and postoperative pain in 46 cases of tibial fracture surgery

LIU Yujie*， HUANG Hai， LIU Ling， SONG Jingfang**

（Department of Anesthesiology， the Second Hospital affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300150， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia on anesthesia effect and postoperative pain in tibial fracture surgery. Methods： Ninety-two patients with tibial fracture were randomly divided into a control group and an observation group with 46 cases each. The control group underwent intravenous general anesthesia while the observation group underwent ultrasound-guided femoral nerve and sciatic nerve block combined with general anesthesia. The extubation time， awakening time， intraoperative remifentanil dose， preoperative and postoperative visual analogue scale （VAS）， postoperative PCIA compression times， residual drug dose and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results： The extubation time and awakening time were significantly shorter and the remifentanil dose was significantly less in the observation group than the control group （P<0.05）. After operation， the score of VAS， and the incidence of adverse reactions were significantly lower， the times of PCIA compression was significantly less and the amount of residual drug was significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided nerve block combined with general anesthesia in tibial fracture surgery has definite anesthetic effect， long duration of analgesia and less adverse reactions.

KEy WORDS ultrasound-guided； nerve block； general anesthesia； tibial fracture； postoperative pain

脛骨骨折是骨科常见骨折类型，临床表现为骨折处剧烈疼痛，伴焦虑、烦躁心理[1]。临床常用的治疗骨折方式为手术复位，为保证手术顺利进行及患者安全，选择合适的麻醉方式至关重要。现代研究表明，局部神经阻滞对患者循环系统、呼吸系统影响较小，阻滞效果确切[2]。但由于麻醉师在局部神经阻滞时需要根据患者的体表标志进针，由患者配合盲探定位神经阻滞部位后注射局麻药，增加患者的痛苦，也给麻醉师带来极大的挑战。而现阶段麻醉师可以通过超声引导进行定位，看到局麻药在神经干内的扩散情况，再及时调整穿刺角度及深度，减少患者的痛苦。本研究探讨了超声引导对神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中麻醉效果及术后疼痛影响，旨在寻求更好的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2月—2018年6月间收治的胫骨骨折患者92例，本研究经过我院伦理委员会审核批准。纳入标准：①均经X线及CT确诊胫骨骨折；②无严重心脑血管、恶性肿瘤等疾病；③无严重器官、系统功能衰竭；④均签署知情同意书。排除标准：①对本研究药物过敏者；②凝血功能障碍患者；③合并其他部位严重骨折患者；④妊娠期或哺乳期妇女。所有患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组46例。对照组：男25例、女21例；年龄26～61岁，平均（45.32±7.64）岁。观察组：男26例、女20例；年龄25～60岁，平均（43.12±9.33）岁。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入室后建立外周静脉通道，进行生命体征监测，包括心率（heart rate， HR）、脑电双频指数（bispectral index， BIS）、血压（blood pressure， BP）、心电图，监测患者血气值，包括血氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2）、呼气末二氧化碳分压（endtidal carbon dioxide partial pressure， PETCO2）等。

1）对照组 单纯进行静脉全身麻醉，外周静脉通道注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.3μg/kg、丙泊酚（Corden Pharma S.P.A）1.5 mg/kg、罗库溴铵（N.V.Organon）0.6 mg/kg。患者意识消失后，置入一次性双管喉罩进行机械通气，调整呼吸机参数保证患者各项生命指标稳定。

2）观察组 在静脉全身麻醉的基础上行超声引导下股神经及腘窝入路坐骨神经局部麻醉。①股神经阻滞：患者取仰卧位进行麻醉，腹股沟区备皮，使用高频探头扫描腹股沟区，找到股动脉、在股动脉外侧找到股神经，于股神经周围注射0.375%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司）15 ml进行股神经阻滞。②坐骨神经阻滞：垫高患肢，腘窝备皮，使用高频探头扫描，于腘窝上端找到坐骨神经位于半腱肌、股二头肌之间，向下扫描，找到坐骨神经分叉处，在其周围注射0.375%罗哌卡因15 ml进行坐骨神经阻滞。

3）术中麻醉维持 均采用全凭静脉麻醉：丙泊酚3.5～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.1 μg/（kg·min），顺苯磺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.1 mg/（kg·h）。其中，丙泊酚和瑞芬太尼持续给药至手术结束前10 min，顺苯磺阿曲库铵持续给药至手术结束前30 min。术中根据患者生命体征情况适当调整药量。

1.3 观察指标

①比较两组患者拔管时间、苏醒时间及术中瑞芬太尼使用量；②比较两组患者术前、术后1、2、4、8、12、24 h疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）[3]；③比较术后电子静脉自控式镇痛泵（patientcontrolled intravenous analgesia， PCIA ）按压次数及剩余药量；④不良反应发生的情况，主要观察患者恶心呕吐、呼吸抑制及术后躁动的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；P<0.05 表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 麻醉效果比较

观察组患者的拔管时间、苏醒时间显著短于对照组（P<0.05），瑞芬太尼使用量显著少于对照组（P<0.01，表1）。

2.2 围手术期 VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较无显著差异（P>0.05）；观察组患者术后1、2、4、8、12、24 h的VAS评分显著低于对照组（P<0.05），术后观察组2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分显著低于术前（P<0.05，表2）。

2.3 术后PCIA按压次数及剩余药量比较

术后观察组患者PCIA按压次数显著少于对照组（P<0.01），且剩余药量显著多于对照组（P<0.01，表3）。

2.4 不良反应发生情况的比较

术后观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组（P<0.01，表4）。

3 讨论

神经阻滞复合全身麻醉是近年来发展起来的一种新型麻醉方式，该方法通过阻滞手术野神经冲动传向高级神经中枢的通路，达到镇痛目的，不仅有效抑制围手术期应激反应，还能够减少大剂量麻醉药带来的呼吸、循环系统不良反应，有利于患者康复[4-5]。超声引导神经阻滞能够直观的观察到进针部位和目标神经，帮助麻醉师及时调整进针方向，保证麻醉药充分浸润目标神经而不损伤周围血管，提高了阻滞效率[6-7]。本研究中，观察组患者的拔管时间、苏醒时间显著短于对照组，瑞芬太尼使用量显著少于对照组，这与Bang等[8]的研究结果一致。这可能是因为瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂，小剂量[0.1 μg/（kg·min）]静注可用于神经阻滞患者。所以当局部神经阻滞同时进行全身麻醉，此麻醉药使用剂量少于单纯全身麻醉的患者，同时患者的拔管時间、苏醒时间显著减少。观察组患者术后1、2、4、8、12、24 h的VAS评分显著低于对照组及术前；术后观察组患者PCIA按压次数显著少于对照组，剩余药量显著多于对照组，这是由于在超声引导下，局部注射罗哌卡因完全包裹股神经和坐骨神经进行神经阻滞延长了麻醉药作用时间，术后患者无痛或仅感到轻微疼痛，从而观察组患者VAS评分显著低于对照组，与此同时避免了术后强烈疼痛应激的出现，有利于患者康复，患者术后对PCIA依赖性显著降低[9]，从而按压PCIA的次数较少，剩余药量较多。术后观察组患者恶心呕吐、呼吸抑制、术后躁动的发生率显著低于对照组，这可能与超声引导神经阻滞联合全身麻醉使用的全麻药剂量远小于静脉全身麻醉，因此患者术后出现恶心呕吐、呼吸抑制、躁动不安等麻醉不良反应显著减少[10]。

综上所述，超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中麻醉效果确切，镇痛维持时间长、麻醉不良反应少。

参考文献

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