起源于心大静脉远端延伸支的室性期前收缩经右心室流出道优先传导1 例

林加锋 陈延茹 陈小锋 黄晓芳 林佳选

特发性室性心律失常包括室性期前收缩和（或）室性心动过速（PVC/VT），是最常见的室性心律失常。右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）室性心律失常经RVOT 多个传导通路或多突破口现象并非少见，术中往往需要多位点消融方可成功。近年来有学者报道左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）起源的室性心律失常经RVOT 优先传导的心电图及电生理特征[1-2]。我们也作了相关的研究与报道[3]。我们对左右心室流出道间多通道传导以及心室流出道及邻近结构室性心律失常优先与多通道传导进行了更深入的研究[4-5]。近来我院收治1 例罕见的心大静脉远端延伸支（EDGCV）起源PVCs 经RVOT 优先传导并最终经EDGCV 消融成功患者，现报道如下。

患者男性，62 岁。因“反复心悸、胸闷2 年，加重2 个月，多次心电图检查示频发PVCs，24h 动态心电图示PVCs 26 827 次，短阵室性心动过速。服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效”入院。入院时心电图（图1）可见频发单形性的PVCs，其QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4～V6均呈R 型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ, aVR、aVL 呈QS 型，QSaVR＞QsaVL，Ⅰ呈r 型，V1～V3呈rS型，胸导联在V3～V4之间移行，其移行指数为0.5，均＜0，考虑RVOT 起源的PVCs[6]。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X 线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）66%。临床诊断：频发LVOT PVCs，短阵室性心动过速。决定行射频导管消融治疗。

图1 患者的心电图（A：第一种形态PVC 的体表12 导联心电图特征、激动、起搏标测；B：X 线影像结果）

入院后经适当的术前准备，于入院第2 天行心脏电生理检查及射频导管消融术。常规穿刺右侧股静脉置入8F 的动脉鞘，经鞘置入7F 的冷盐水消融导管至RVOT 进行标测，结果在RVOT 间隔与游离壁交界处标测到“最早”心室电位领先体表心电图QRS 波群-35ms，双极电位多峰碎裂，单极电位呈QS 型伴下降至切迹（图1A），此处起搏标测的QRS波群与自发PVC 匹配良好，此处以温控43℃，能量30W，阻抗150Ω，冷盐水灌注速度17ml/min 试消融，放电约2sPVCs 消失，巩固消融120s，PVCs 未再现；但静脉滴注异丙肾上腺素后出现第2 种频发PVCs，其QRS 形态与第1 种PVCs 有明显的差异，下壁及左胸导联的R 波明显变高变尖，Ⅰ的r 波明显变小，右胸导联的r 波明显升高，S 波明显变浅，胸导联移行区明显右移，由V3～V4之间移行变为V2移行，移行指数由0.5 变为-0.5，考虑左心室流出道起源的PVCs，此时测量其假性“δ”波时间达73ms，考虑其出口可能在心大静脉远端（distal great cardiac vein，DGCV），故直接将冷盐水消融导管置入至DGCV 进行标测，结果在EDGCV 标测到领先体表心电图QRS 波群达-44ms 的心室电位，局部腔内双极标测电位多峰碎裂呈丛集样，单极标测呈QS 型伴下降支切迹（图2A），起搏标测的QRS 波群与自发PVCs 完全相同（图2B）；冠状静脉（图3C、D）及冠状动-静脉双重造影（图3E）提示消融导管在EDGCV，冠状动脉造影（图3A、B）提示消融导管距冠状动脉前降支、旋支及左主干均有一定距离，可安全进行消融；以温控43℃，能量30W，阻抗300Ω，冷盐水灌注速度60ml/min [由于此处阻抗很高，＞250Ω，直接放电困难，故重新设置消融仪的阻抗为300Ω，并采用先灌注冷盐水，待阻抗下降至300Ω以下（但此时往往温度亦降至34℃以下，故仍不能放电）停止灌注冷盐水，随后待复温至34℃时即刻先放电，随即灌注冷盐水的方法进行放电]试消融，约6sPVC 消失，并巩固消融90s，观察半小时未见PVC。随访3.5 年无复发。

讨论 PVCs 是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，导管射频消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT 的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[7-13]。欧阳非凡等[14]报道，当PVCs/VT 的QRS 波群呈CLBBB 伴心电轴下偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS 形态对鉴别LVOT 或RVOT 起源有帮助，当V1～V2R 波振幅/S 波振幅＞0.3 或R波时间/QRS 时间＞0.5 时，起源于LVOT，反之，则起源于RVOT。然而，近来Yoshida 等[6]研究发现，胸导联移行指数（指PVCs/VT 时胸导联移行区-窦性心律时胸导联移行区的差值） 对鉴别LVOT 与RVOT 室性心律失常具有更高的敏感度、特异度及准确性，当胸导联移行指数＜0 时（即PVCs/VT 胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于LVOT，否则起源于RVOT，本例第1 种PVCs 均符合RVOT PVCs心电图特征并经RVOT 消融终止。然而，经静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种PVCs, 其QRS 形态与第1 种PVCs 有明显的差异，下壁及左胸导联的R 波明显变高变尖，Ⅰ的r 波明显变小，右胸导联的r 波明显升高，S 波明显变浅，胸导联移行区明显右移，由V3～V4之间移行变为V2移行，移行指数由0.5变为-0.5，考虑左心室流出道起源的PVCs，此时测量其假性“δ”波时间达73ms，并最终经EDGCV 消融成功。

图2 EDGCV 激动与起搏标测结果

图3 患者的心脏造影图（A、B：冠状动脉造影结果，C、D：冠状静脉造影结果，E：冠状动-静脉双重造影结果。LAD：冠状动脉前降支；LCX：冠状动脉旋支；LM：冠状动脉左主干；DGCV：心大静脉远端；AIV：前室间静脉；EDGCV：心大静脉远端延伸支）

近年来，一些学者对VOT 间优先传导通路进行了一些研究。Storey 等[15]最早报道1 例主动脉窦起源的VT 经RVOT 优先传导。此后Yamada 等[2]报道了15 例主动脉窦起源（12 例LCC，3 例L-RCC）的室性心律失常经RVOT 优先传导的心电图及电生理特征。我们也作了相应的报道[3]。上述研究的共同特点是：患者初始心电图特征为经RVOT 突破特征，经RVOT 消融后，初始室性心律失常消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另1 种经LVOT 突破特征，或室性心律失常虽未消失，但其形态变为经LVOT 突破特征，最终有效消融靶点均在LVOT。近年来我们报道了5 例VOT 间多通道传导的心电图及电生理特征，这些患者符合以下特征[4]：（1）入院时及消融前室性心律失常的心电图特征即存在2种或2 种以上形态，其中一种符合LVOT 突破而另一种符合RVOT 突破特征，或同时存在上述2 种PVC 产生的室性融合波。（2）经主动脉窦或RVOT单点消融即可终止多种形态的PVC。近期我们对心室流出道及邻近结构室性心律失常优先与多通道传导进行了更深入的研究[5]，我们在1 571 例VOT及邻近结构室性心律失常中，有46 例（2.93%）符合优先与多通道传导的心电图及电生理特征，提示这种现象少见。此现象大致可归纳为以下3 种类型：（1）优先传导现象：本研究34 例（73.91%）符合优先传导的心电图及电生理特征，其中LCC、RCC、LRCC、EDGCV、肺动脉瓣上及主动脉-二尖瓣结合部（aortomitral continuity，AMC）起源分别为16、6、3、1、7 及1 例；其初始心电图绝大多数表现为经RVOT 或肺动脉窦（PSC）优先传导（29 例占63.04%），仅有少数（5 例占10.87%）表现为经主动脉窦（2 例）及AMC（2 例）和左心室前壁（LVAW）优先传导（1例）；此类患者只有在优先传导通路的突破口经消融被阻断或受到干扰后，才会表现为经起源点突破或优先传导通路与起源点同时突破产生的不同程度的室性融合波，并最终经起源点消融成功。因具有上述心电图及电生理特征，故消融策略上只能先寻找优先传导通路的突破口并将其阻断，随后才会显现出经起源点突破的心电图特征并进行标测与消融。（2）多通道传导现象：46 例中仅有7 例（15.22%）符合多通道传导的心电图及电生理特征。其初始心电图即表现为LVOT 及RVOT 交替突破或多种LVOT 突破形态，在上述部位最早点单点消融即可终止多种形态室性心律失常。故对此类患者标测与消融策略应根据其经RVOT 或LVOT 突破形态的多少而定，当经LVOT 突破形态≥经RVOT 时，应优先在LVOT 标测与消融，反之，则优先在RVOT 进行标测与消融。（3）优先与多通道传导共存：本组共有5 例（10.87%）。此类患者与优先传导类似，其优先传导突破口常在RVOT，但与优先传导不同的是，其起源点常在肺动脉窦上而不是主动脉窦，只有在RVOT 优先传导通路突破口被阻断后，才能显现第2 条或多条传导通路突破的心电图特征。

本例初始心电图符合RVOT 起源特征，经RVOT 消融后变为符合LVOT 起源特征，并最终经EDGCV 消融成功，提示其起源点邻近EDGCV，但存在一条优先传导通路经RVOT 优先突破，故初始心电图表现为经RVOT 突破的形态，当RVOT 突破口经消融封堵后，只能经LVOT 突破，故胸导联及下壁导联的r 波变高，并最终经EDGCV 消融成功（提示起源点距EDGCV 更近）。