不同Child-Pugh分级慢性乙型肝炎肝硬化患者糖代谢、胰岛素分泌情况及其与炎症反应的相关性分析

刘 丽， 江颖仪， 刘 景

1 广州市红十字会医院 感染科， 广州 510000； 2 华中科技大学同济医学院附属中心医院， 武汉 430000

肝脏是机体维持血糖水平相对稳定的重要器官，具有糖原合成和分解的能力。肝硬化患者肝细胞损伤时存在糖代谢异常。HBV导致的慢性乙型肝炎(CHB)是一种潜在的进展性肝病，最终发展至肝硬化和(或)肝细胞癌。糖尿病发展被认为与衰老、肥胖和缺乏体育活动密切相关[1]。然而，有研究表明肝炎病毒感染可能是糖尿病的潜在危险因素。一项17年的随访报道[2]显示肝硬化患者糖尿病患病率较高，其中大多数与HBV/HCV感染有关。一项回顾性队列研究[3]发现，孕妇HBsAg携带者状态与妊娠期糖尿病风险之间存在显著关联。但也有研究[4-5]表明CHB与糖尿病的发生无关。目前很少有研究分析不同Child-Pugh分级的CHB合并肝硬化患者的糖代谢及胰岛素分泌情况。HBV感染严重程度与机体炎症激活有关[6]。Zhao等[7]研究证实，CHB合并肝硬化(失代偿)患者中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)显著升高并可以预测肝硬化的严重程度。

在类风湿关节炎患者的临床研究中，有学者[8]观察到机体炎症激活与患者的糖代谢及胰岛素分泌具有相关性。Child-Pugh分级与CHB合并肝硬化患者糖代谢及胰岛素分泌是否也具有相关性，机体炎症激活是否起着中介作用？本研究采用NLR评估CHB合并肝硬化患者机体炎症水平并探讨上述问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取广州市红十字会医院2013年1月-2018年1月收治的CHB合并肝硬化患者。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)符合CHB合并肝硬化诊断标准[9]。排除标准：(1)其他肝炎病毒感染(如甲型肝炎、丙型肝炎等)；(2)酒精性肝硬化或进展为癌症患者；(3)临床资料不全。选取同期在广州市红十字会医院体检的正常人群作为对照。本研究方案经由广州市红十字会医院伦理委员会审批(批号：2017伦审第26号)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 数据收集 所有患者均接受了全面的临床和实验室检查。以下数据均在入院12 h内收集完成，一般资料：年龄、性别、BMI、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。血液指标：HBV DNA载量、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、ALT、AST、TNFα、IL-6、NLR、空腹血糖、血浆胰岛素、C肽水平、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛素分泌功能。HBV DNA载量采用分支DNA杂交实验(BDNA)法进行定量分析。C肽采用双位点酶联免疫吸附法(Mercodia Sweden)进行测定。HOMA-IR=[空腹血糖(mg/L)×空腹胰岛素(mg/L)]/22.5。胰岛素分泌功能=C肽水平/空腹胰岛素。其他血液指标测定采用全自动生化仪进行分析。

1.2.2 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 患者禁食8 h以上，合并糖尿病者停止使用胰岛素或口服降糖药24 h以上，第2天清晨行OGTT-胰岛素/C肽释放试验。记录OGTT后2 h血糖、胰岛素及C肽水平。计算此时患者的NLR。

2 结果

2.1 一般资料 纳入CHB合并肝硬化患者147例，其中男90例，女57例，年龄38～65岁，平均(45.60±15.94)岁，log10HBV DNA为27.83±1.59；健康对照组65例，其中男40例，女25例，年龄35～65岁，平均(44.76±12.64)岁。两组一般资料比较，结果显示，CHB合并肝硬化患者的TNFα、IL-6、NLR、胰岛素水平、HOMA-IR明显高于对照组，而胰岛素分泌功能明显低于对照组(P值均<0.05)(表1)。

根据Child-Pugh分级将147例CHB合并肝硬化患者分为3组，3组间TNFα、IL-6、NLR、胰岛素水平、HOMA-IR、胰岛素分泌功能比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

2.2 OGTT后2 h血糖、胰岛素、C肽及NLR、TNFα、IL-6比较 CHB合并肝硬化组OGTT后2 h血糖、胰岛素、C肽水平及NLR、TNFα、IL-6均显著高于对照组(P值均<0.05)(表3)。3组不同Child-Pugh分级患者OGTT后2 h血糖、胰岛素、NLR、TNFα、IL-6比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；其中，Child-Pugh C级患者血糖、胰岛素、NLR、TNFα、IL-6均高于A、B级两组(P值均<0.05)；Child-Pugh B级患者血糖、胰岛素、NLR、TNFα、IL-6均高于A级(P值均<0.05)(表4)。

2.3 Child-Pugh评分与OGTT后2 h NLR、血糖、胰岛素水平的相关性 Child-Pugh评分与OGTT后2 h NLR、血糖、胰岛素水平均呈正相关(r值分别为0.678、0.451、0.644，P值均<0.001)(图1)。

2.4 OGTT后2 h NLR与血糖、胰岛素的相关性 OGTT后2 h NLR与OGTT后2 h血糖、胰岛素水平均呈正相关(r值分别为0.408、0.795，P值均<0.001)(图2)。

表1 对照组与CHB合并肝硬化组一般资料比较

表2 不同Child-Pugh分级患者临床指标比较

注：与Child-Pugh A级比较，1)P<0.05；与Child-Pugh B级比较，2)P<0.05。

表3 对照组与CHB合并肝硬化组OGTT后2 h相关临床指标比较

表4 不同Child-Pugh分级患者OGTT后2 h相关临床指标比较

注：与Child-Pugh A级比较，1)P<0.05；与Child-Pugh B级比较，2)P<0.05。

注：a，Child-Pugh评分与OGTT后2 h NLR相关性；b，Child-Pugh评分与OGTT后2 h血糖、胰岛素相关性。

图1Child-Pugh评分与OGTT后2hNLR、血糖、胰岛素的相关性分析

3 讨论

肝硬化与糖尿病之间的联系已被大多数学者证实。60%～80%肝硬化患者糖耐量受损，超过30%的肝硬化患者患有糖尿病[10]。本研究旨在探讨不同Child-Pugh分级的CHB合并肝硬化患者糖代谢及胰岛素分泌情况。结果显示，CHB合并肝硬化患者存在一定程度的糖代谢异常和胰岛素抵抗，Child-Pugh分级越高，糖代谢异常与胰岛素抵抗越明显。此外，本研究观察到NLR与糖代谢异常和胰岛素抵抗存在相关性。因此，CHB合并肝硬化患者机体炎症激活可能参与糖代谢异常和胰岛素抵抗的发生。鉴于此，在临床治疗CHB合并肝硬化患者时，降低机体炎症反应程度同时可通过检测NLR来初步推断患者的糖代谢及胰岛素分泌情况。糖尿病被认为是CHB合并肝硬化患者的一种“共病”，严格控制血糖水平可以提高CHB合并肝硬化患者的治疗效果。

本研究结果显示，Child-Pugh评分与OGTT后2 h血糖、胰岛素水平呈正相关，提示Child-Pugh分级与胰岛素抵抗相关。肝硬化程度越重，患者胰岛素抵抗更为明显。肝硬化患者胰岛素抵抗可能机制如下：(1)高胰岛素血症。CHB合并肝硬化患者肝功能不全，肝细胞门静脉血流量降低，减少胰岛素摄取，导致高胰岛素血症。(2)胰岛素受体异常。CHB合并肝硬化患者有糖耐量减低现象。肝细胞、肌肉细胞、脂肪细胞的胰岛素受体数量及亲和力下降，降低了外周胰岛素作用，导致胰岛素抵抗发生。C肽能直接反映胰岛β细胞胰岛素的合成和分泌能力，但是肝、肾功能的关系仍存在争议。不同Child分级肝硬化患者C肽水平无差异，提示胰岛β细胞功能与肝硬化患者疾病进展无关。此外，本研究在入院后12 h内，CHB合并肝硬化患者与对照组的空腹血糖水平无显著差异(P>0.05)，这可能与肝脏葡萄糖输出减少有关；OGTT后2 h，CHB合并肝硬化患者与对照组的空腹血糖水平差异显著(P<0.05)，因此，在早期筛查糖代谢异常时，OGTT可能更有助于诊断。

CHB合并肝硬化患者以慢性炎症反应为主要特征。因NLR临床检测简易而被广泛用于评估肝脏疾病患者的机体炎症。既往研究[11]表明NLR与病毒性肝炎相关原发性肝癌的进展和预后有关。最近一项循证医学研究[12]表明，NLR与肝纤维化和肝硬化患者的预后具有紧密联系。在本研究中，CHB合并肝硬化患者NLR水平较对照组升高，进一步分析表明，OGTT后2 h NLR水平与Child-Pugh评分呈正相关。Child-Pugh分级越高，NLR水平越高。NLR增加是炎症前期水平升高的基础。中性粒细胞代表机体启动第一道防线的非特异性炎症介质，而淋巴细胞代表炎症的调节或保护成分。慢性炎症状态患者机体能诱发炎症因子分泌，如CRP、IL-6、TNFα、单核细胞趋化蛋白1等，这些因子均能导致中性粒细胞水平升高[13]。正如本研究观察到CHB合并肝硬化患者TNFα、IL-6水平显著高于对照组，且其水平随着Child-Pugh分级加重而逐渐增加。李安乐等[14]研究报告指出，NLR与乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化发展进程密切相关，其慢性肝炎发展为肝硬化，肝硬化进一步进展为失代偿期的过程会导致NLR也相应升高；该研究也表明NLR与Child-Pugh分级评分具有相关性，这与本研究结果一致。

CHB合并肝硬化患者存在一定程度糖代谢异常和胰岛素抵抗的具体原因目前尚未完全清楚。NLR作为一项新的机体炎症指标，不仅较中性粒细胞能更稳定地反映机体炎症状态，而且对多种疾病都有其独特的预测作用及明显的相关性。本研究结果证实OGTT后2 h NLR与血糖、胰岛素水平呈正相关，提示炎症激活可能参与了糖代谢异常和胰岛素抵抗发生过程。胰岛素抵抗可能与T淋巴细胞介导的信号转导有关，导致T淋巴细胞计数下降[15-16]。但是本研究存在一定局限性。首先，本研究纳入患者例数较少，可能对结果产生一定偏倚；其次，本研究仅探讨NLR一个炎症反应指标，未进一步探寻更多的炎症指标；最后，本研究是一项观察性研究，对于炎症反应在CHB合并肝硬化患者糖代谢异常及胰岛素抵抗中的具体机制还需要进一步的深入探究。

综上，CHB合并肝硬化患者存在一定程度糖代谢异常和胰岛素抵抗，肝损伤越严重，糖代谢异常和胰岛素抵抗越明显，而炎症反应可能介导上述二者之间的联系。