儿童咳嗽变异型哮喘误诊为呼吸系统感染原因分析

柳俊芳,刘 红,许丽娟,付 丽,滕瑞红,刘英杰

咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma， CVA)为威胁儿童健康的较常见呼吸系统疾病，是引起学龄期和学龄前儿童慢性咳嗽的主要原因，约占儿童慢性咳嗽的1/3[1-2]。CVA是一种特殊类型哮喘，又被称为隐匿性哮喘、过敏性哮喘和咳型哮喘，主要症状或唯一症状表现为慢性咳嗽，无其他明显阳性体征，故极易误诊[3]。CVA病因较多且复杂，临床表现无特异性，应用抗生素治疗无明显效果，加之部分临床医生对本病认识不足，易与其他呼吸系统疾病混淆，但若不及早诊治，可发展为支气管哮喘，进而威胁患儿健康[4]。2016年5月—2018年1月盐山县人民医院收治96例CVA，其中23例误诊为呼吸系统感染，误诊率23.96%。本文回顾性分析23例误诊患儿的临床资料，旨在通过分析其误诊原因及防范措施，提高临床诊治水平，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 23例中男12例(52.17%)，女11例(47.83%)；年龄4～13(7.52±2.39)岁，其中4～8岁11例，8～13岁12例。病程0.5～3.0(1.68±0.78)年。发病诱因：运动后19例(82.61%)，天气变化15例(65.22%)，吸入冷空气12例(52.17%)。发病季节：春季15例(65.22%)，夏季1例(4.35%)，秋季6例(26.08%)，冬季1例(4.35%)。过敏史：个人过敏史15例(65.22%)。家族史：过敏家族史19例(82.61%)，其中一级亲属过敏史12例(52.17%)，二级亲属过敏史7例(30.43%)；哮喘家族史17例(73.91%)，其中一级亲属有哮喘史8例(34.78%)，二级亲属有哮喘史9例(39.13%)。

1.2临床表现 23例均以慢性咳嗽就诊，呈反复或持续咳嗽，时轻时重，以清晨明显，皆伴少量白色黏液样痰，均无喘息。查体：生命体征平稳，无发热。咽部充血14例(60.87%)；双肺呼吸音增粗10例(43.48%)，可闻及干湿性啰音6例(26.09%)，可闻及哮鸣音2例(8.70%)。胸部X线检查示肺纹理增粗12例(52.17%)，肺野清晰11例(47.83%)。血白细胞升高6例[(16～22)×109/L]，中性粒细胞升高7例(0.723～0.875)，红细胞沉降率均正常。支原体抗体、结核抗体及抗链球菌溶血素“O”抗体均阴性。

1.3误诊情况 23例结合临床表现及医技检查结果，初步诊断为上呼吸道感染5例、慢性支气管炎12例、支气管肺炎6例，给予化痰、止咳及抗感染等对症治疗。误诊时间1～12(8.57±2.36)个月。

2 结果

2.1诊断标准[5]①持续咳嗽时间超过1个月，多在清晨和(或)夜间发病，在闻到特殊气味、吸入冷空气及运动后症状可加重，给予抗生素治疗无明显效果；②过敏原检测阳性，且有个人过敏史和(或)过敏、哮喘家族史；③给予支气管扩张剂诊断性治疗可缓解咳嗽症状；④除外慢性扁桃体炎、肺部感染、结核感染、鼻窦炎及气管异物等疾病所引起的慢性咳嗽。

2.2确诊经过 23例按呼吸系统感染给予化痰、止咳及抗生素等对症治疗后，病情均无明显改善或加重。后进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查、皮肤变应原试验，23例支气管舒张及激发试验均阳性，14例(60.87%)第1秒用力呼气量≥80%，12例(52.17%)皮肤变应原试验阳性，追问病史得知23例均有个人过敏史和(或)过敏、哮喘家族史，再结合咳嗽诱因、发作时间及性质等最终皆确诊为CVA。

2.3治疗及预后 23例确诊CVA后均给予布地奈德及特布他林雾化吸入，氨茶碱缓释片5 mg/kg和沙丁胺醇0.15 mg/kg每日3次口服，酮替芬0.025 mg/kg每日2次口服。13例治疗5 d后咳嗽症状消失，7例治疗28 d后咳嗽症状消失，3例治疗3个月后咳嗽症状消失。随访1年，21例咳嗽症状消失，2例仍有咳嗽症状，但发作频率降低。

3 讨论

3.1临床特点 CVA是引起反复呼吸系统感染或慢性咳嗽的主要诱因之一[6-7]，在儿童期甚至可当作支气管哮喘发生的早期临床表现[8-9]。CVA是一种特殊类型的支气管哮喘，临床特点：①主要症状或唯一症状为慢性咳嗽，且呈反复或持续发作，时间超过1个月，多以清晨和(或)夜间咳嗽较为剧烈，日间正常，可伴少量白色黏液痰[10]；②多在秋、冬及春季季节变化时发病，在闻到特殊气味、吸入冷空气和运动后症状可加重；③大多有个人过敏史和(或)过敏、哮喘家族史[11]；④多无呼吸困难，且肺部听诊常无异常，行支气管镜及结核菌素纯蛋白衍生物试验均阴性，无明显感染征象；⑤经止咳及抗生素长期治疗无确切效果，给予支气管扩张剂、糖皮质激素和β2受体激动剂治疗症状可缓解[12]；⑥支气管舒张及激发试验阳性，肺功能检查大多正常。本组23例符合上述临床特点。

3.2诊断及鉴别诊断 患儿出现反复或持续慢性咳嗽超过1个月，且多在清晨和(或)夜间发病，经止咳和抗生素长期治疗无明显效果，支气管舒张及激发试验、皮肤变应原试验阳性，肺功能检查正常或轻度异常，再结合个人过敏史和(或)过敏、哮喘家族史等，即可确诊为CVA[13]。因CVA患儿临床症状较为隐匿，易误诊为上呼吸道感染、支原体肺炎及支气管炎等呼吸系统疾病，本组均误诊为呼吸系统感染。支气管舒张及激发试验和皮肤变应原试验可鉴别CVA与上呼吸道感染，后者给予抗生素治疗症状可缓解，而前者症状不能缓解[14]。支原体肺炎患儿大多伴有呼吸困难、气促，多无个人过敏史和(或)过敏、哮喘家族史，给予止咳和抗感染治疗有明显效果，且可进一步行病原学检查与CVA鉴别[15]。支气管炎有明显感染征象，而CVA无明显感染征象，且支气管舒张及激发试验和皮肤变应原试验可对二者进行鉴别。

3.3误诊原因分析 ①临床表现无特异性。本组均以慢性咳嗽就诊，呈反复或持续咳嗽，时轻时重，以清晨尤著，临床表现缺乏特异性，接诊医生易误诊为上呼吸道感染等常见的呼吸系统疾病[16]。②对CVA缺乏认识。部分临床医生对CVA相关知识缺乏足够了解，诊断思维片面，尤其是基层医院呼吸内科医生，对慢性咳嗽患者诊断思维多局限于常见病和多发病，易导致误诊[17]。本组5例就诊于当地基层医院呼吸内科，接诊医生诊断经验不足，对CVA相关知识缺乏足够了解，诊断思维片面，导致误诊。③未仔细询问病史。部分接诊医生接诊患儿时未能仔细向家长询问病史，尤其是个人过敏史和过敏、哮喘家族史等，单凭患儿主诉和常规医技检查结果进行诊断，未能对患儿病情进行综合全面分析，从而导致误诊。CVA患者大多有个人过敏史和(或)过敏、哮喘家族史，且发病多有季节变化特征。本组发病诱因中天气变化15例，有个人过敏史15例，过敏家族史19例，哮喘家族史17例，若接诊医生能详细询问病史，并想到本病可能，会在一定程度上提高确诊率。④不规范使用糖皮质激素及抗生素。糖皮质激素及抗生素不规范使用是导致CVA误诊的原因之一。部分基层医生对咳嗽患儿当咳嗽症状控制不佳时，常将糖皮质激素与抗生素联合使用，而患儿症状缓解时认为治疗有效，从而误导后续临床诊断[18]。本组4例在诊疗过程中给予糖皮质激素联合抗生素治疗，一度临床缓解，但停药后又短期复发，误导了临床诊断。⑤未及时行特异性检查或缺少特异性检查条件。支气管舒张及激发试验、肺功能检查、皮肤变应原试验等对CVA有重要诊断价值，接诊医师接诊类似本文患儿时若未及时行上述特异性检查或基层医院不具备行上述特异性检查条件，易误诊为其他疾病而延误治疗[19]。本组5例就诊于当地基层医院，因医院不具备支气管舒张及激发试验、肺功能检查、皮肤变应原试验条件或门诊医生未想到CVA可能因而未进一步行上述特异性检查，导致误诊。

3.4防范误诊措施 ①临床医生应加强对CVA相关知识的了解，掌握CVA的临床表现及诊断、鉴别诊断要点[20]。②临床诊断疾病时应发散诊断思维，当接诊长期慢性咳嗽患者时切勿思维局限草率诊断为常见病。③接诊医生应当详细询问病史、全面分析病情，不能单凭患儿主诉和常规医技检查结果进行诊断。④对于应用止咳药物和抗生素长期治疗效果不佳的可疑上呼吸道感染、支原体肺炎及支气管炎等患者，可进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查、皮肤变应原试验等，以尽早明确诊断并治疗。⑤杜绝糖皮质激素和抗生素的不规范使用，严格掌握其治疗适应证。

总之，CVA临床表现缺乏特异性，易误诊。临床接诊长期反复慢性咳嗽患者时，应考虑到CVA，要详细询问病史、开阔诊断思维、综合全面分析病情，并及时行支气管舒张及激发试验、肺功能检查、皮肤变应原试验等特异性检查，以减少或避免CVA误诊误治。