1例早产喂养不耐受伴早期休克合并电解质紊乱患儿的护理

罗开萍

南京市高淳人民医院，江苏 南京 211300

早产儿是指胎龄小于37周的活产婴儿。2003年美国儿科学会制定了新生儿喂养不耐受定义的临床指南，包括以下任意一项因素：严重的腹胀或变色；肠穿孔征象；明显血便；胃潴留量 ≥ 间隔喂养2次-3次总量的25%-50%；胆汁反流或呕吐；严重的呼吸暂停或心动过缓；严重的心肺功能不全。早产儿因其胃肠消化、吸收功能、神经肌肉调节功能不成熟和胃肠激素水平的低下，经胃肠道喂养后容易发生呕吐、胃潴留等不耐受现象，继而会引发吸入、呼吸暂停等更严重的问题[1]。新生儿低血糖定义：新生儿出生24h内，血糖水平应持续＞2.5mmol/L，出生24h血糖水平应持续＞2.8mmol/L，低于上述水平，则为低血糖[2]。休克是指由多种原因引起的全身器官微循环障碍，导致组织细胞缺血、代谢紊乱和脏器功能损害为特征的危重临床综合症。2018年07月20日我科收治了1例早产喂养不耐受伴糖代谢紊乱合并窒息的患儿，为尽快让患儿能像成熟新生儿一样正常吸吮、发育和发展，我们通过肠内外营养及发展性照顾等措施辅助共同治疗和护理，效果满意。报告如下：

1 临床资料

宋建梅之男，住院号1809055，G2P1，胎龄34周+5天，出生体重1.63Kg，Apgar评分：1分钟7分，予新生儿复苏，5分钟评分9分。出生后患儿呼吸促，偶有呻吟，口吐白沫，以“1.早产儿,2.新生儿肺炎,3.新生儿呼吸窘迫综合征? 4.新生儿轻度窒息,5.低出生体重儿”7月20日13：18收入我科。入院后查体：体温36.3℃，经皮测氧饱和度85%，脉搏 147次/分，呼吸 60次/分，体重1.63 kg，末梢血糖2.4mmol/L，血压55/26mmHg，口周紫绀，面试青灰，口吐白沫，呼吸音粗伴湿罗音，四肢肌张力偏低，觅食反射未引出。患儿入院后静脉血:白细胞计数:15.2×109/L，查胸片:两肺透亮度明显减低，肺纹理增强模糊；血清肌酸激酶同工酶:100.00U/L，静脉血葡萄糖0.69mmol/L。

入院后立即糖水组液静脉维持、吸痰、头罩吸氧，并予禁食，"头孢呋辛"抗感染，“氨溴索”促进肺泡发育、增加肺表面活性物质的生成，补充“维生素K1”、并予暖箱保暖、持续心电监护，末梢血糖q4h监测。当日15：00予脐静脉置管。入院第2天，患儿呕吐白色粘液3次，暂不开奶，血压稳定在63-70/34-47mmHg，入院第4天置胃管，予1mL超级舒敏少量喂养，停氧气吸入。入院第5天，夜间胃潴留较多，每次都有能抽出淡黄色粘液及少许不消化奶液1-2mL，予禁食。入院第6天，予超级舒敏1mLq1h胃管喂养并行非营养性吸吮，以后每天增加1mLq1h，患儿生化指标示低钾、低钙、低镁，予静脉补充,血糖稳定在2.7-3.7mmol/L。至第7天，血糖稳定在4.1-6.9mmol/L，停末梢血糖监测。入院第19天，体重1.81kg，每顿奶后有溢乳，奶量由6mLq2h减至5mLq2h。入院第22天开始母亲每日下午入NICU进行袋鼠式护理。入院第23天，体重1.88kg，吸吮力较强，遵医嘱拔胃管经口喂养。入院第34天，患儿奶量增至30mLq2h，体重增加至2.1kg，生命体征平稳，予出院。

2 护理

2.1 病情观察与护理 早产儿各系统发育尚不完全，护理过程中严密观察，精心护理，及时解决突发问题。一般观察与护理 本例患儿属于早产儿，体重较轻，为保证患儿有效持续的治疗和护理，严格无菌操作，严格执行手卫生，防止交叉感染，监护室内空气每8小时紫外线消毒一次；严格按照患儿胎龄、体重等动态调节暖箱温湿度，每日开窗通风两次，室内温度控制在24-26℃；心电监护持续中，严密观察患儿反应、生命体征的变化，特别是呼吸系统，患儿偶有呼吸、脉氧下降，予托背，刺激足底，为其床头抬高15-30°，肩下垫小枕头，帮助其开放气道，根据患儿身体特征采取仰卧位和俯卧位交替更换的方式[3]；遵医嘱经皮胆红素q8h；患儿住院期间，呼吸关进展顺利，皮肤完整，生命体征平稳。

2.2 管路护理 胃管护理。此患儿喂养关进程缓慢，入院第四天予置胃管，在使用胃管过程中也发生了喂养不耐受的情况，监测血糖、抽血等侵袭性操作时患儿表情痛苦，挣扎较厉害，为保证胃管的持续在位，避免脱管的发生，我们在人工皮保护的前提下进行“工”字型固定，用无菌纱布包裹头端夹紧。行微量喂养，1mLq1h超级舒敏少量喂养，并采用重力喂养，即拔去注射器活塞，将奶液倒入针筒，利用重力作用让奶液缓慢流入胃内。

2.3 电解质紊乱与休克的观察与护理

2.3.1 低血糖护理 新生儿低血糖是一类非常常见的疾病，通常缺乏典型的症状，但如果患儿长期处于低血糖状态，会导致不可逆的脑损害。此患儿入院时末梢血糖2.4mmol/L，静脉血葡萄糖0.69mmol/L，严密观察患儿神志、哭声、呼吸、肌张力及抽搐情况，如有异常，及时汇报医生。

2.3.2 休克护理 患儿出生后血压偏低，口周紫绀，面色青灰，肌张力减弱，第6天出现低钙、低镁、低钾、全身硬肿等休克表现，为纠正休克，取中凹卧位至休克纠正，保持呼吸道通畅，严密监测生命体征及皮肤颜色，记录24小时尿量；液体复苏是纠正新生儿休克的关键.

2.4 出院延伸护理 20世纪90年代初著名护理学家吴袁剑云博士引入系统化的整理护理模式，该模式包括医院、社区、家庭三方面护理，该患儿出院回家后，我们通过公众号对其进行相关知识的健康教育，通过延伸护理，大大提高了患儿家长的满意度，为医院及科室的发展奠定了良好的基础。

3 小结

早产儿在新生儿期一般要经历三关：呼吸关、喂养关、感染关。本例患儿喂养关进行困难，并伴随休克和电解质代谢紊乱，为保证患儿住院期间治疗以及后期康复能顺利进行，我们制定个性化护理方案，护理要点包括：严格液体复苏；发展性照顾的应用，增强家长信心，为患儿提供类似母体子宫的生长环境；延伸护理的应用，大大提高了家长的满意度。患儿在院治疗34天，奶量增至30mL/2h，体重增至2.1kg，顺利出院，出院第8天回访，患儿预后良好。