中医经典指导治疗感染后咳嗽案例

张明，刘亿淑

贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

呼吸道感染是临床常见病、多发病，随着当前抗生素的诞生，使感染得到控制而症状消失，而绝少数患者遗留下咳嗽、咯痰等呼吸道症状，也称之为感染后咳嗽。临床常用化痰镇咳等对症治疗，往往效果不佳，颇为棘手。现报道一例关于中医辨证治疗治疗感染后咳嗽的案例，详述如下。

关于感染后咳嗽，近年来秦文等综合感染后咳嗽的病因病机特点，进行归纳总结，发现感染后咳嗽的中医辨证分型大致为风热犯肺、风寒犯肺、风邪袭肺，风燥犯肺，痰湿蕴肺等证 。

案一：患者罗某，女，68岁，2019年6月就诊我院门诊。主诉咳嗽4+月。现病史：患者4+月前因受凉后出现咳嗽、咯黄色脓痰，痰多易咯，胸痛，当时无恶寒发热，潮热盗汗，咯血等证，自服“阿莫西林颗粒、头孢丙烯分散片、四季抗病毒合剂”6天未见明显好转，遂就诊于当地“县人民医院”，查胸部CT示：双肺肺炎，血常规示：白细胞计数16.1×109/L，中性粒细胞百分比87.0%。经“抗感染、化痰”（具体不详）治疗，10天后症状稍缓解出院，此后常服“苏黄止咳胶囊”控制咳嗽症状，严重时自服“氨酚双氢可待因片”镇咳。现症：咳嗽，咯痰，咯白色泡沫样痰，量多易咯，夜间及仰卧时加重，胸闷胸痛，微恶寒，活动后稍感气累，夜间因咳嗽无法入睡，纳尚可，夜尿频多，大便调，舌淡暗红，苔薄白，脉弦微紧。因患者咳嗽日久，建议其行胸部CT、血常规明确是否存在再次感染可能，患者拒绝，坚持予中药治疗。诊断：西医诊断：感染后咳嗽，中医诊断：咳嗽（风寒犯肺型）。治法予宣肺止咳，降气化痰为法，予“小青龙汤”加减治疗。拟方如下：麻黄6 g，细辛3 g，桂枝9 g，姜半夏12 g，五味子9 g，茯苓9 g，干姜9 g，白芍9 g，陈皮9 g，覆盆子9 g，炙甘草6 g，3剂，水煎服，日一剂，早晚分服，忌辛辣，生冷。二诊，患者咳嗽稍缓解，咯痰少量白痰易咯出，无胸闷胸痛，咽痒明显，咽痒即咳，夜尿较前明显减少，已不恶寒，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。效不更方，予前方去麻黄、桂枝，加僵蚕，3剂，水煎服，日一剂，早晚分服，忌辛辣，生冷。三诊，患者仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，不易咯出，咽痒、咽干刺激而咳，口干，二便调，舌稍红，苔少，脉缓而无力。拟方如下：麦门冬24 g，玄参10 g ，党参10 g ，法半夏12 g，僵蚕6 g，玄参9 g，炙甘草6 g。予3剂后电话告知已痊愈。

按语：追溯中医古籍中无感染后咳嗽的相关记载，按症状表现属中医“咳嗽”范畴。本病一般为外感邪气，导致肺失宣肃，肺气上逆，加之苦寒药的使用造成脾胃虚损，运化失司，痰饮内生，上干于肺，则出现咳嗽、咯痰等症。本案一二诊中，患者4月前受凉表未解，与“抗生素、四季抗病毒”等苦寒药后，致表寒未解，脾胃损伤，聚湿生痰饮，上伏于肺，故予“小青龙汤”加减，宣肺止咳，温肺化痰，方中麻黄、桂枝宣肺散寒以解表，干姜、细辛、干姜温肺化饮，半夏降逆止咳，茯苓、陈皮燥湿健脾化痰已绝生痰之源，五味子、白芍敛肺止咳，炙甘草调和诸药。此方针对感染后咳嗽颇为相合。

案二：患者陈某，女，28岁，2019年7月13日就诊。主诉：咳嗽8+月。现病史：患者8月前因受凉后感咳嗽，咳白色痰，量多易咯出，微恶寒，发热（39.5 ℃），无汗出，遂就诊于当地社区医院，查 血常规示白细胞计数22.3×109/L，中性粒细胞百分比83.6%，胸部CT示双肺炎症改变。予“抗感染、化痰”治疗半月达抗感染疗程出院。出院后仍感咳嗽，咳痰，自服“中药（具体不详）”30天未见好转。现症：咳嗽，咯黄白色痰，量少易咯，微喘，汗出后咳喘缓解，小便黄，大便调，舌红，苔薄白，脉弦紧有力。西医诊断：感染后咳嗽，中医诊断：咳嗽（风寒犯肺型），予“麻杏石甘汤”加减，拟方如下：炙麻黄5 g，石膏40 g，杏仁9 g，厚朴9 g，炙甘草6 g，3付水煎服，日一剂，嘱首剂药后覆被捂汗，汗后常服。复诊：患者诉服第三剂汗后咳嗽、咳痰大减，现偶感咳嗽，咳少量白痰，未见喘，肢软乏力，腹胀满，纳眠差，二便调，舌淡红，苔薄白腻，脉缓滑。予“厚朴生姜半夏甘草人参汤”加减，拟方如下：杏仁9 g，厚朴18 g，生姜15 g，法半夏9 g，党参3 g，炙甘草6 g，3剂诸证全消。

按：本案患者起初为风寒外感，本该汗解，予“抗感染”等治疗后，寒邪入里化热，虽感染得到控制，但属中医误治。正如《伤寒论》言：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”。胡一诊时予“麻杏石甘汤”加减，方中麻黄辛温，开宜肺气以平喘，开腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪。二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，且俱能透邪于外，合用则相反之中寓有相辅之意，共用为君。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；杏仁味苦，降利肺气而平喘咳，炙甘草益气和中。四药合用，解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。二诊中，患者服上方后，汗出而症减，新增腹胀满，纳差，肢软乏力等新。发汗后，现中气不足，运化失司，湿阻中焦之象，如《伤寒论》云：“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。临床方证相合，病机相符，立竿见影，望临床得到重视。