胃印戒细胞癌胃窗超声造影一例

李玲玲 张英子

【摘 要】 印戒细胞癌为一种特殊类型的粘液分泌型腺癌。印戒细胞癌好发于胃肠道、乳腺等部位。镜下显示肿瘤细胞胞质丰富、充满黏液，细胞核被挤压位于一侧，成“印戒”样。

【关键词】 胃印戒细胞癌;胃癌;胃窗超声造影

【中图分类号】R735.2

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）02-230-01

例

患者女，36岁。胃幽门螺旋杆菌阴性，因进食后上腹痛1周就诊。做胃窗超声造影检查。超声检查显示：贲门形态规则，造影剂通过顺利。胃底皱壁光滑，胃体小弯侧胃壁呈低回声局限性增厚，范围约4.8×3.4cm，其粘膜面可见两个凹陷，较大者范围约1.3×0.8cm，表面附着强回声斑，局部层次不清，最厚约0.9cm，胃蠕动消失。幽门通过好。十二指肠球大小、形态及内部回声无异常。超声提示：胃体小弯壁异常增厚伴凹陷，考虑为胃溃疡的可能或溃疡型胃癌，建议胃镜活检。

行胃镜检查取病变组织病理诊断为：中-早期印戒细胞癌（SRCC）。

讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，胃癌的5年存活率仅为20%，2015年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌分布存在年龄、性别、地区及种族的差异。30岁前发病者较罕见，随着年龄增加发病率也逐渐增加，50-70岁达到高峰，70岁后发病率下降，男性发病率高于女性，但年轻患者中女性发病率却高于男性。地区分布差异性显著，高发及低发地区发病率差接近10倍。而本例胃癌病理为印戒细胞癌，胃印戒细胞癌是一种恶性度较高的低分化腺癌，在胃壁呈弥漫浸润性生长，侵袭力强，转移率高，经常到晚期才被发现，多发生于女性，在早期胃癌中，印戒细胞癌相对非印戒细胞癌预后好;而在晚期胃癌中，印戒细胞癌生存率较其他类型胃癌的预后差。

目前，胃癌的病理分型较多，常用的有Borrmann分型、Lauren分型以及WHO分型。进展期胃癌根据肿瘤的大体形态、以及在胃壁内的浸润方式来分型的方法称为Borrmann分型。Ⅰ型（结节型）癌灶隆起明显、界限清楚，癌灶向胃腔内生长。Ⅱ型（溃疡局限型）癌灶有明显的溃疡形成但界限清楚。Ⅲ型（浸润溃疡型）癌灶有明显的溃疡形成，边界不清并向周围组织浸润，该类型最常见。Ⅳ型（弥漫浸润型），癌灶呈弥漫浸润性生长，纤维组织增生，胃壁增厚变硬，称“革囊胃”。Ⅳ型的特点是分化低、浸润明显、病程进展迅速和较早发生转移。Piessen等的分型是根据胃癌的生长方式，分为膨胀型和浸润型两类;Compton和Sobin的分型是根据胃癌的组织类型，分为肠型和弥漫型。WHO分型将胃癌分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌，还包括少见类型如透明细胞样变异和嗜酸性细胞性癌变等。胃SRCC与胃癌各分型之间的关系：在BorrmannⅣ型中，大多数病例都是胃SRCC，这是由于胃SRCC能夠在黏膜层内广泛播散，虽然其侵犯黏膜下层较其他类型胃癌慢，但当其侵入黏膜下层后，其播散速度非常快，纤维组织及间质的增殖以及癌细胞的浸润使胃壁增厚形成“革囊胃”。但胃SRCC应该与“革囊胃”区别开来，革囊胃在宏观上是由于丰富的纤维组织增生继发的胃壁增厚和僵硬而定义的，10%～20%的革囊胃不是由印戒细胞而来。根据Lauren分型，胃SRCC属于“弥漫型”;根据Ming分型为“浸润型”;根据Nakamura分型属于“未分化型”。胃癌的超声声像图分为3种：1.肿块型：肿瘤部分胃壁局限性增厚，肿块一般为低回声，突向胃内，表面可凹凸不平，胃壁的完整性被破坏，病变部位胃蠕动消失;2.溃疡型：病变部位胃壁增厚，黏膜面可见凹陷及点片状高回声附着，呈火山口样改变，其后方及增厚处胃壁层次不清，病变部位胃蠕动缓慢或消失;3.弥漫浸润型：病变侵及胃大部或全部，胃壁呈低回声弥漫不规则增厚，胃壁厚度常大于12mm，胃壁各层结构均消失，向腔内隆起。空腹胃腔断面显示增厚的胃壁如弯月状，呈“半月征”，若累及全胃时则整个胃壁增厚，僵硬，胃腔狭窄呈皮革胃，病变部位胃蠕动消失。胃窗超声造影对胃部占位性疾病有其独特的优势，造影剂充盈胃腔来排除胃腔内气体对超声波的干扰，使正常胃部结构和病变能清晰显示，能清晰显示病变范围、肿瘤浸润胃壁程度、肿瘤大小、内部结构及恶性肿瘤周围浸润、转移等。超声检查无痛苦，简便，病人容易接受，并可大范围应用于筛查。

现根据超声造影图进行一定分析图：

病变短轴切面，胃体小弯侧胃壁明显增厚，此处最厚为0.8cm，病变处可见胃壁黏膜层凹陷，大小约0.7×0.7cm，可见“火山口征”，为溃疡灶。但其也有一定的局限性，本例胃窗超声造影检查未将胃癌做为首诊断，原因为本例病人年轻，溃疡病变周围胃壁增厚未超过1.5cm。所以建议胃窗超声造影后有异常的病人一定要建议做胃镜活检，避免误诊。

结论与建议

胃窗超声造影对胃部占位性疾病有其独特的优势，造影剂充盈胃腔来排除胃腔内气体对超声波的干扰，是正常胃部结构和病变能清晰显示，能清晰显示病变范围、肿瘤浸润胃壁程度、肿瘤大小、内部结构及恶性肿瘤周围浸润、转移等。本病例胃窗超声造影检查初步考虑多发胃溃疡的误诊原因为本例病人年轻，胃壁增厚未超过1.0cm。所以建议胃窗超声造影后有异常的病人一定要建议做胃镜活检。当然，胃窗超声造影在判定胃癌胃壁浸润范围方面也存在局限性，当浸润范围≤6.0cm有一定意义，当浸润范围>6.0cm时其价值有限，应结合X射线机内窥镜检查来确定病变范围，这是因为由于较大范围的肿瘤，受超声切面的限制，不易展示全貌，难以准确测量测量其大小，肿瘤旁的组织纤维化及炎细胞的浸润，导致病变范围测量过大，病人胃肠道气体干扰及检查者的操作经验等原因也是导致胃壁浸润范围判定失误的因素之一。病人由于超声检查无痛苦、费用低，病人容易接受，不仅可以观察胃壁厚度、各层结构、胃腔大小、胃的蠕动、而且可以观察病变的位置。但在优势面前，超声造影检查胃部疾病应存在一定的漏诊，主要表现在胃黏膜浅表病变，胃底、小弯部病变，胃充盈不良和肥胖患者图像质量不佳，对较小肿块、良性溃疡和溃疡型胃癌等一些胃部疾病难以定性，尽管如此，胃超声造影检查在胃部疾病的早期筛查，以及老年人儿童的优势还是不应该忽视。胃超声造影在胃癌的早期诊断有其优势，患者无痛苦，检查方便，重复性好，在常规体检和筛查中起到很好的作用。其缺点是无法像胃镜一样检查中获取病变组织，做病理诊断，患者发现病变后需进一步做胃镜检查。

参考文献

[1] 贾验青，姚志清，哈斯，胃肠超声造影诊断胃癌的研究进展[J].内蒙古医学院学报2007年12月第29卷第6期569-571页