从痰湿瘀毒论治类风湿关节炎❋

肖 红，姜 泉，焦 娟，唐晓颇

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

类风湿关节炎是一种以滑膜炎为主要表现的自身免疫性疾病，属于中医“痹病”“痹症”“历节”等范畴。早在《黄帝内经》(以下简称《内经》)就有关于痹症的详细论述，如“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其发病多因禀赋不足、外感风寒湿热等邪气，客于经络肢节，留而不去，日久而化生痰湿瘀毒痹阻气血经脉而成。痰湿瘀毒痹阻经脉，是导致类风湿关节炎发病的重要机理。痰、湿、瘀、毒诸邪常相互胶结，凝聚经隧，胶着难解。痹症的治疗，一般以祛风散寒、除湿通络为主。笔者认为痰湿瘀毒自该病之初就已产生，单用祛风除湿之品则往往收效甚微，若从痰瘀毒论治，参入化痰通络解毒之品则可提高疗效。

1 痰湿瘀毒是类风湿关节炎形成发展的重要致病因素

“关节肿痛”是类风湿关节炎的主要症状。“痛”有“不通则痛”“不荣则痛”。《灵枢·周痹》曰：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”徐灵胎注：“《内经》无痰字，沫即痰也。[1]”《类证治裁》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”此概述了痹症的形成主要是因为正虚，感受外邪[2]。本病初期正气不足、风寒湿热等邪气杂至，痹阻气血经脉，气血津液运行不畅则“不通则痛”；气血津液运行不畅，四肢筋脉失其濡养则“不荣则痛”。关于“肿”，《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，水湿停留则出现四肢关节肿胀等症状。《临证指南医案》云：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。[3]”关于“毒”邪致痹孙思邈提出：“风热毒流入四肢，历节肿痛。[4]”《外台秘要》提出：“风寒暑湿之毒，因虚所致。[5]”因此，痹症的产生是禀赋不足、外感风寒湿等邪，化生痰湿瘀毒痹阻经脉所致。

1.1 痰

陈士铎《辨证录》云：“风寒湿之邪，每籍痰为奥援，故治痹者必治痰……痰消而风寒湿无可藏之薮。[6]”痰有广义狭义之分。狭义之痰是指有形之痰；广义之痰既包括有形之痰又包括无形之痰，主要是由致病因素导致体液运行输布失常，停滞结聚而成的一种有害的物质。这种液体一般不能被咯出，而是深伏于体内在一定条件下产生各种病证。痰既是病理性产物，又能在一定条件下变成新的致病因素。现代研究发现，痰主要成分可能是水肿、胶原、细胞内外脂质、泡沫细胞(包括平滑肌泡沫细胞和巨噬细胞泡沫细胞)、细胞碎片、胆固醇结晶、胆固醇脂和钙[7]。血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，免疫球蛋白IgG、IgM、补体、总补体等明显升高，都可归为痰的范畴[8]。

1.2 瘀

《类证治裁》曰：“痹久必有浊痰败血，瘀滞经络。”《医林改错》有“瘀血致痹说”[9]，可见痹症必挟瘀。导致痹症的各种病因如风、寒、湿、热之邪痹阻经络或正气虚弱等均可导致血瘀的产生。有研究者认为，血瘀可出现于类风湿性关节炎各期，初期外感风寒湿，外邪痹阻经脉，气血运行不畅；疾病发展，正邪交争以气滞血瘀为主要特征；病久则出现久病入络，“血瘀”既可成为主要的发病因素，又可作为主要的病理机制而贯穿于疾病始终[10]。有学者认为，瘀血含义有三：一是多种因素导致血行不畅停滞而成瘀血，二是离经之血，三是郁积的病理产物，如瘀毒等[11]。结合现代医学有研究者认为“瘀血”不但包括现代研究的血液循环障碍所致的缺血、瘀血、出血、血栓和水肿等病理改变，还包括炎症所致的组织渗出、变性、坏死等[12]。血瘀为血液凝结物，与凝血和疼痛传入相关的凝血因子、血小板活化因子、P 物质、降钙素基因相关肽、5-羟色胺等分子及其系统相关[7]。血液流变学、血浆黏度、全血黏度、红细胞电泳时间等指标升高[13]，血小板黏附、聚集、变形和释放等活化反应及微小血管栓塞均是瘀血的表现。

1.3 毒

《内经》云：“偏盛之气谓之毒。”《伤寒论》曰：“温毒，病之最重者也。”《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。[14]”毒之为病其害甚大。毒有外感之毒、内生之毒及饮食、药邪之毒。姜良铎等认为，凡来源于体外的有害物质均归于外毒范畴[15]。有研究者认为，各种原因导致机体功能紊乱所形成的对身体有严重危害的继发性病理因素皆为内毒，如瘀毒、痰毒、湿(水) 毒等[16]。现代医学认为，类风湿关节炎的基本病理变化是自身免疫异常引起促炎细胞因子和炎性介质等的释放，以及由此而致的血管炎和滑膜炎，增生形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨及韧带和肌腱等，导致关节软骨、骨和关节囊破坏，最终造成关节畸形和功能丧失[11]。细胞因子、炎性介质及免疫复合物、血管炎、滑膜炎、血管翳都属于“毒”邪。毒邪需依附于痰瘀等有形物质存在，易与火、热、痰、湿诸邪胶结，毒邪内壅可导致气血壅滞、损伤脉络。毒邪最易与火热相兼为病，故有热毒、火毒之名，亦有痰毒之称[17]。

痰湿瘀毒病理变化贯穿于类风湿关节炎的整个发病过程，瘀血与痰浊胶阻于经筋骨骱是类风湿关节炎发病的主要病理因素[18]。痰湿瘀血既是在致病因素作用下产生的病理产物又是致病因素，痰瘀既成，郁久化毒，痰湿毒瘀相互致病，互为因果，胶结难解[19]。胶着于骨骱，痹阻经络，损害筋骨关节，导致关节肿胀变形、屈伸受限。痰湿、瘀、毒互阻，病久愈深，必阻碍气机、郁久化热，终成“痰、瘀、毒”互结成为伏邪，遇天气变化及饮食不节等诱因诱发时，关节疼痛反复发作，缠绵难愈。

2 类风湿关节炎的临床表现

类风湿关节炎的症状，据邪气所在的部位及邪气的性质不同而有不同的表现，或麻，或重，或不仁，或胀，或痛，或肿。如《内经》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”《类证治裁》云：(痰)“在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷……在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端。[20]”肿痛、晨僵、雷诺多因津停不布、瘀血阻络或者痰湿瘀血互结所致。痹之前已先有瘀，当“瘀”到一定的程度影响气血的运行，则生痛、麻、酸、胀，此时即为“痹”[21]。血瘀日久则关节刺痛，且疼处固定、疼痛夜甚、关节肿胀、皮色紫黯甚或关节顽麻、舌紫黯有瘀斑、脉弦涩[22]。痰湿为阴邪，痰湿偏盛则关节肿胀、重着，阴雨天加重。痰瘀互结痹阻经脉气血，皮肉筋骨失却濡养，可使肌肤加错，痰瘀化毒深入骨骱销筋蚀骨，则出现关节肿胀畸形、皮色发暗、麻木拘挛、僵硬屈伸不利甚或萎废失用、活动障碍等。痰瘀留于皮肉可为结节或红斑，若累及脏腑则可致脏腑功能障碍[23]。久痛入络，血留成瘀，瘀阻络脉，津聚成痰，故而关节肿大畸形，或有囊肿疼痛，或有关节积液。如《内经》所言：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”痰瘀互结，可成硬结。气血凝涩，痰湿瘀血郁久化热，可见身热、关节红肿热痛、有触热。贫血也是痹病常见的表现，亦即“瘀血不去，新血不生”[24]。

3 类风湿关节炎的治疗用药

类风湿病位为经筋骨骱而非皮表，其病位深而病情重，一般发汗祛湿之药很难达到病所,所以经筋骨骱热毒，需以大剂味厚养阴清热化痰通络药才能直达病所。“辨病论治”是类风湿治疗的核心，在此基础上以“病证结合”为要点，解毒除湿祛痰通络治法为治疗大法[11]。类风湿关节炎主要致病因素为痰湿毒瘀，解毒除湿祛痰通络治法在本病各期均可运用，可用身痛逐瘀汤或桃红四物汤加减，也可酌情选用车前草、萆薢、苍术、黄柏、胆南星、僵蚕、半夏、白芥子、菖蒲、郁金、土茯苓、白花蛇舌草、金银花、青风藤、络石藤、穿山龙、丹参、赤芍、当归、莪术、玄参、桃仁、红花、全蝎、蜈蚣、蜂房、黄芪等。车前草、萆薢、苍术、黄柏清热利湿，胆南星、半夏、僵蚕、白芥子、菖蒲、郁金化痰散结，土茯苓、金银花、白花蛇舌草、穿山龙解毒，当归、莪术、玄参、桃仁、红花、丹参、赤芍、青风藤、络石藤、全蝎、蜈蚣、蜂房化瘀通络，黄芪补虚。

3.1 辨证用药

3.2 结合现代药理用药

秦艽、五加皮、青风藤、汉防己、木瓜等药物可减轻大鼠关节炎的肿胀[25]。秦艽中主要含有环烯醚萜苷类、木脂素类、黄酮类及三萜类等化学成分，具有抗炎、镇痛、保肝、免疫抑制、降血压、抗病毒、抗肿瘤等作用[26]；木瓜具有抗炎镇痛及抑菌作用[27]；秦艽、防己、独活、青风藤、五加皮等有一定的镇痛作用[28]；青风藤主要含有生物碱类、挥发油、脂类等成分，其中的生物碱主要有祛风湿止痛成分，可起到抗炎、镇痛、免疫调节与免疫抑制等作用[29]；雷公藤、五加皮、独活、豨莶草、青风藤对机体免疫功能有抑制作用；海桐皮有抑菌作用；金银花有抑菌、抗炎作用[30]；白花蛇舌草、黄柏、金银花、蒲公英能抑制 B 细胞产生抗体；土茯苓可选择性地抑制细胞免疫反应[31]。

3.3 全程固护脾胃

脾胃为后天之本，主运化水湿，因此健脾可以化湿。健脾一是可以化湿化痰，山药、白术、扁豆、茯苓、薏苡仁健脾化湿；二是可以未病先防，神曲、生谷麦芽、甘草可用于方中有苦寒伤胃等刺激成分时以及防他脏传脾，属于“治未病”理念；三是有利于药物的吸收，用于脾虚湿盛或胃强脾弱等证，鸡内金、焦三仙用于胃阴不足、纳差等证以健脾消食开胃[32]。

4 典型病案

某患者，女，45岁，2017年8月2日初诊：主诉多关节肿痛2年，加重1个月。患者2年前无明显诱因出现双腕、肩、膝、双手多关节肿痛伴晨僵，于当地医院诊断为类风湿关节炎。给予甲氨蝶呤、来氟米特口服治疗后症状减轻。4个月前自行停药，关节肿痛复发1个月来诊。患者来时双手指间关节肿痛、触热，晨僵30 min，乏力明显，怕风怕凉，潮热盗汗，纳可，喜寐，二便调，月经延后3个月，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。查血沉42 mm/h，辨证属湿热内阻、痰瘀互结，治以清热利湿、通络蠲痹。处方：苍术15 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，车前草30 g，银花30 g，丹参15 g，莪术9 g，黄芪30 g，青风藤15 g，山慈菇10 g，陈皮9 g，生地15 g等，28剂水煎服，每日1剂。

2017年9月11日二诊：潮热盗汗减轻，关节肿痛及触热同前，晨僵大于2 h，纳寐可，二便调，月经正常，舌紫暗，苔稍黄根稍腻，脉弦，治以清热利湿、化痰通络。处方：苍术15 g，土茯苓30 g，生薏苡仁30 g，萆薢15 g，胆星15 g，陈皮9 g，清半夏10 g，皂角刺15 g，丹参15 g，莪术9 g，青风藤15 g，生芪30 g，当归12 g，28剂水煎服，每日1剂。

2017年10月9日三诊：双手关节肿痛、触热减轻，左肩不适，双膝酸软、乏力、晨僵，肌肉酸痛，纳寐可，二便调，舌暗红，苔稍黄腻，脉弦滑。复查血沉26 mm/h。继续上方加知母12 g、片姜黄15 g、秦艽15 g治疗，28剂水煎服，每日1剂。

2017年11月3日复诊关节已无触热，肿痛减轻，无晨僵。复查血沉15 mm/h，继续前方加减治疗。

按语：本案患者就诊时关节肿痛、触热，晨僵，舌暗红，苔黄腻，为湿热挟瘀化毒证候，治以清热利湿、通络蠲痹之法。苍术、车前草、萆薢清利湿热，银花、土茯苓清热解毒，丹参、莪术活血化瘀，山慈菇清热散结。陈皮理气，青风藤祛风湿通络蠲痹，诸药合用共奏清热利湿、化瘀通络之功。二诊时双手关节肿痛及触热同前，关节肿痛时间较长，痰瘀互结，仅化痰或祛瘀肿痛难消，需化痰逐瘀合用方能奏效，故治以清热利湿、化痰逐瘀通络之法。苍术、生薏苡仁、萆薢清热利湿，土茯苓清热解毒，胆星、陈皮、清半夏理气化痰，皂角刺、丹参、莪术、当归化瘀散结，青风藤祛风湿蠲痹通络，生芪、当归益气补血活血，扶正祛邪、祛邪而不伤正，陈皮理气健脾化痰、固护脾胃。三诊时关节肿痛、触热减轻，继续以二诊时方加减巩固治疗。