郑瑞丹：乙型肝炎病毒相关性肾炎

本刊记者：陈词

记者：郑教授您好，有位先生是一位乙肝病毒携带者，今年儿子10岁，2周前发现儿子双脚水肿，久坐后会更明显，他们去医院检查，被诊断为“乙型肝炎病毒相关性肾炎”。请问，这是什么样的疾病？

郑瑞丹教授：感染乙肝病毒后，乙肝病毒就会在人体持续的复制，同时机体会产生相应的抗体，乙肝病毒抗原和相应的抗体结合，会产生大量的免疫复合沉积物，沉积物在血液循环中流动、这些沉积物通过血液进入肾脏然后吸附在肾小球和/或肾小管上，堆积在肾小球或肾小管，最终引起肾脏病变，诱发肾炎，也就是临床上所说的乙型肝炎病毒相关性肾炎。

但是，随着育龄期妇女乙肝病毒感染者母婴传播阻断的成熟、乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白合理普及应用、高乙肝病毒载量的育龄妇女妊娠末期合理应用抗病毒治疗，婴幼儿期感染乙型肝炎病毒以及乙型肝炎病毒相关性肾炎也随之减少。乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病率也呈下降趋势，但仍在我国儿童群体中常见。儿童患者病程有一定自限性，较少发展至肾功能衰竭。

记者：乙型肝炎病毒相关性肾炎有哪些表现？如何早期发现呢？

郑瑞丹教授：乙型肝炎病毒相关性肾炎有以下临床特征：（1）起病多呈现隐匿性、儿童及青少年多见；（2）患者往往有不同程度的各种症状表现，如全身疲乏无力，出现不同程度的双下肢水肿、眼睑浮肿、部分病人有腹水、血压升高等；（3）如合并慢性活动性肝炎，乏力更加明显，且有食欲减退、尿黄、眼黄，重者可出现神志不清、呕血、便血等；（4）临床实验室检查，尿液可出现血尿及蛋白尿，管型尿，尿蛋白主要为白蛋白；血生化：往往有白蛋白下降，胆固醇增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可升高或正常，血浆蛋白电泳α2及β球蛋白升高，γ球蛋白则往往正常；乙肝病毒标志物检测，大多数患者为乙肝大三阳（HBsAg，HBeAg及抗-HBc阳性），少数患者为小三阳（HBsAg，抗 HBe及抗-HBc阳性），血中HBV DNA阳性；肾活体组织病理检查可见乙肝病毒抗原在肾组织呈多部位沉积，HBV DNA在肾小球内系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、肾小管、肾间质和血管均有不同程度的分布；这是诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎的必备条件。

记者：乙型肝炎病毒相关性肾炎的危害有哪些?会留有后遗症吗？

郑瑞丹教授：乙型肝炎病毒相关性肾炎主要是肾脏的受损。肾脏是人体的排泄器官，负责将人体的代谢产物排出体外，通俗的讲是一个排毒的工具，机体排毒的重要器官。如果发生肾炎，毒素排不出去，心脏和脑部首当其冲受到影响，其次消化道也会受到影响。人体代谢产物清除不出去，会引起失眠，全身的皮肤瘙痒。严重者血中毒素增高，可致尿毒症脑病，出现神智模糊。对心血管系统的影响主要是肾炎可诱发高血压。血中毒素，代谢产物升高，易造成胃肠黏膜细胞的损伤，继而产生溃疡和消化道出血。肾脏是人体产生红细胞生成素的器官，促红素缺乏后造成人体贫血、乏力。本病如早期诊断、及时合理治疗，病情可以控制，一般来说，本病属于自限性疾病，预后良好。

记者：乙型肝炎病毒相关性肾炎预后效果如何？

郑瑞丹教授：如患者有乙型肝炎活动，肾损害可伴随乙型肝炎病毒血症持续数年，在部分患者，肾损可在数月或数年内加重，最终导致慢性肾功能衰竭，需要血液透析，甚至肾移植治疗。一部分患者可有持续性蛋白尿而无进行性肾损害，蛋白尿严重时可致肾病综合征，相反蛋白尿也可以一定程度减轻及临床静止数年，1/3的患者有进行性氮质血症，最终导致肾衰，需要行透析维持肾功能。

然而，大部分新生儿及儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎临床预后良好，仅10%有进行性氮质血症和肾衰，儿童患者肾损可自发消退，伴随着肝病活动终止及肾损消退，蛋白尿消失。

记者：乙型肝炎病毒相关性肾炎要如何治疗？

郑瑞丹教授：首先，平时要注意不要劳累过度，不可以做剧烈运动，要劳逸结合，防止熬夜过度的疲劳，注重休息与锻炼身体。其次、低盐饮食、适当给予优质蛋白、新鲜水果与蔬菜，保持大便通畅。第三、加强抗乙肝病毒治疗、年龄≥2岁、可选用恩替卡韦，每天用量需根据体质量来计算，抗病毒治疗期，定期监测乙肝病毒。第四、水肿明显时应利尿，给予各种口服利尿剂，严重水肿时可静脉应用呋塞米1～2mg/kg/次。有高血压时应予硝苯地平0.25～0.5mg/kg/次，3～4次/天或血管紧张素转换酶抑制剂类药物口服治疗，如卡托普利1～2mg/kg/天，2～3次/天。第五、乙型肝炎病毒相关肾炎应以抗病毒治疗为主，在抗病毒治疗同时应慎用糖皮质激素治疗。对轻～中度蛋白尿的患者应尽量避免使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以免加重乙肝病毒的复制，如伴有大量蛋白尿、双下肢高度浮肿，可在密切监测下试用泼尼松短程疗法以减轻蛋白尿，中小剂量激素作为起始剂量如泼尼松0.5 mg／kg／天，肾病病情缓解后逐渐减量，一般疗程6～12个月。免疫抑制剂不宜轻易使用。