带线锚钉缝合固定术治疗第五跖骨基底部Ⅰ区骨折的疗效观察

张磊 王浩军 肖继龙 袁雷亮 王雪兵

第五跖骨基底部骨折是一种常见且重要的骨折。第五跖骨基底部与骰骨构成第五趾跗关节，参与构成Lisfranc 外侧柱，构成足外侧纵弓的最主要部分，对足部运动有着极其重要的作用。因此，如果第五跖骨基部的骨折没有得到很好的治疗，则可能引起足底部负重分布的变化，而进一步导致患足的运动能力下降。目前常用的手术治疗方法对于骨质良好、骨块体积相对较大、非粉碎性的骨折通常采用螺钉或克氏针张力带内固定。但对于骨质较差、骨块较小、粉碎性的骨折患者，螺钉难以固定，且容易造成骨折块进一步碎裂，而钢针、钢丝、螺钉尾部往往对局部皮肤产生明显的刺激。为了提高第五跖骨基底部撕脱骨折的手术质量，从2014 年12 月至2018 年3 月，笔者对33 例第五跖骨基底部Ⅰ区骨折患者采用带线锚钉缝合固定治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为本院创伤骨科2014 年12 月至2018 年3 月收治的X 线片显示第五跖骨基底部Ⅰ区骨折患者共33例，男14 例，女19 例; 年龄17 ～68 岁，平均40.6 岁。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞麻醉成功后，手术时患者取仰卧位或者侧卧位，在第五跖骨基底部足底和背侧皮肤颜色交界处取纵行切口，长约3 cm，切开皮肤和皮下组织，止血，并保护位于足外侧的腓肠神经的末端分支。暴露第五跖骨基底部骨折断端，并寻找腓骨短肌腱附着点。于骨折断端以远5 ～8 mm 处第五跖骨外侧骨皮质拧入1 枚3.5 mm 带线锚钉（施乐辉公司TwinFix 系列产品），进钉深度为钉尾留一个螺纹长度在皮质外即可，清理血凝块，直视下复位骨折断端直至对位满意后，用布巾钳夹持维持复位。锚线编织缝合于腓骨短肌肌腱上，背伸外翻位收紧、打结。直视下被动跖屈内翻患足检查骨块无分离移位趋势，C 型臂透视骨折复位情况，带线锚钉位置满意后，关闭切口，加压包扎。

1.3 术后处理

本组患者术后均无需辅助外固定。抬高患足，静脉给予适当剂量的氟比洛芬酯注射液和20%甘露醇，镇痛消肿药物治疗4 ～7 d，最早术后当日即可在非负重的情况下开始踝关节和各个足趾关节的功能锻炼，术后2 周切口拆线。所有病例在术后第6 周第1 次复查X 线片，以后每隔4 ～6周复查1 次X 线片，观察骨折愈合情况，骨折是否移位，锚钉是否松动、脱出。

1.4 评价标准

所有病例在术后6 个月后进行，分别应用美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）中前足评分标准[1]和视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）来进行足踝功能评估。

2 结果

本组病例手术时间为10～14min，平均（11.5±1.5）min。33 例患者均获得随访，随访时间12 ～18 个月，平均14 个月。X 线片显示骨折愈合时间6 ～12 周，平均（8.5±1.5）周。所有患者切口均一期愈合，无骨折不愈合，骨折移位，锚钉松动、脱出等并发症。术后AOFAS 中前足评分为88 ～99 分，平均（93.2±4.2）分，术后VAS 疼痛评分0.5 ～2.5 分，平均（1.2±0.5）分。

典型病例: 患者，女，45 岁。主因“扭伤致左足外侧肿痛1 d”于2016 年6 月入院。入院后，X 线检查确诊为左足第五跖骨基底部骨折。入院第3 d 行切开复位带线锚钉内固定术。术中X 线片显示骨折断端对位良好和锚钉位置良好。术后6 周复查X 线片示骨折线模糊，锚钉无松动、脱出迹象，开始部分负重行走，术后10 周复查X 线片示骨折完全愈合，开始完全负重行走，术后6 个月患者AOFAS 评分98 分，VAS 疼痛评分为1.0 分（见图1-图3）。

图1 术前X线片可见左足第五跖骨基底基底部Ⅰ区骨折，断端分离移位

图2 术中X 线片显示左足第五跖骨基底基底部骨折断端对位好

图3 术后10 周X 线片显示左足第五跖骨基底基底部断端对位好，骨折线消失

3 讨论

3.1 第五跖骨基底部骨折的致伤原因

Dameron 等[2]报道的跖骨近端骨折分为3 区，其中Ⅰ区骨折即跖骨粗隆部撕脱骨折发病率最高。通常认为，前足急剧过度的跖屈内翻时的肌腱韧带牵拉是导致第五跖骨基底部骨折的主要原因。但具体的受伤机制目前存在较大的争论，通过解剖可见有局部最粗壮有力的肌腱是腓骨短肌腱，该肌腱止于跖骨粗隆部;而跖腱膜的外侧束止于第五跖骨尖端; 第三腓骨肌止于干骺结合部。因此受伤机制可能为腓骨短肌牵拉所致，也可能是跖腱膜牵拉所致。Dameron[2]在尸体上的生物力学实验也表明，局部只有腓骨短肌腱才有足够的强度和力量将其第五跖骨粗隆部骨块撕脱。但Richli 和Rosenthal[3]经过研究认为腓骨短肌腱牵拉力量较大，撕脱骨块分离移位通常明显，但是相当多的第五跖骨基底骨折病例没有明显的位移。因此，认为前足急剧过度的跖屈内翻时跖腱膜的外侧束牵拉起到主要作用。

3.2 第五跖骨基底部骨折的目前常见治疗

有明显移位的第五跖骨基底撕脱骨折采用非手术治疗不仅固定时间长，给患者的生活带来不便，而且不能达到解剖复位和良好血运的重建，常引起骨折畸形愈合、骨不连、关节僵硬等并发症的发生。Rosenberg 和Sferra[4]报道，第五跖骨基底撕脱骨折非手术治疗的愈合率仅为72% ～93%，在运动员等特殊人群其不愈合率甚至达到20%以上。因此笔者认同Heineck 等[5]提出的第五跖骨基底骨折移位超过2 mm或涉及第五跖骨—骰骨关节面超过30%是手术指征的观点。目前常用的术式:克氏针内固定操作简单，第五跖骨基底部骨折部位表浅，而克氏针尾会对皮肤软组织产生明显的激惹，造成术后局部疼痛不适、皮肤针道部位感染等; 克氏针的固定端没有压缩，稳定性差，容易引起断裂位移。空心螺钉（包括Herber 钉）的内固定，李利平等[6]通过研究发现其具有损伤小，不会干扰局部血液供应，坚固快速，恢复快。但是它仅适用于骨折块较大且较完整，移位好，骨质良好的患者。微型锁定板内固定，固定坚强，可在手术后早期活动，适用于较大的骨块，要求较高的患者; 缺点是创伤相对较大，因骨膜和软组织剥离广泛，局部血运损伤明显，导致骨折愈合困难，并且还需要在二期取出内固定物。骑缝钉内固定，可靠且易于操作，有效地避免了螺钉操作过程中骨折块破裂的风险。缺点是骨折断端没有加压作用，适合于小骨块，并且还需要二期取出内固定物。可吸收螺钉，适用于骨质好、骨块大的患者; 然而其固定强度比金属螺钉更差，并且术后再骨折的风险很高，骨质疏松患者不宜采用，以免螺钉松动或脱出。

3.3 带线锚钉的优势

带线锚钉缝合技术特别适合重建肌腱和韧带与骨骼的连接。在本项研究中，33 例第五跖骨基底部Ⅰ区骨折患者均采用带线锚钉缝合固定，效果均令人满意，其主要优点包括:创伤小，操作简单快捷，手术时间短。降低感染的风险。固定可靠，抗牵拉强度高。人体组织具有良好的相容性好，康复迅速。并发症少，患者痛苦小。适合小的、碎的撕脱性骨折块的固定，这是带线锚钉缝合固定最为突出的优势，拧入锚钉后通过编织缝合附着于小的或碎的骨块上的肌腱和韧带，将其绑扎复位固定在骨折断端，而克氏针、空心螺钉、可吸收螺钉及Herbert 钉必须保证骨块具有完整性和一定体积才可应用，否则会出现内固定失效和手术操作中导致骨块进一步劈裂。术后不需要采用石膏或者支具辅助外固定，以前有些作者认为锚钉的固定强度不及空心螺钉等内固定物，建议锚钉缝合固定术后采用石膏或者支具辅助外固定一段时间，但本研究中所有病例均未采用外固定，而是术后当天即开始进行适量的踝关节功能锻炼，术后12 个月复查均未出现锚钉的脱出、松动情况，究其原因是锚钉本身的形态结构决定其拧入骨质时不必钻孔和攻丝，其抗拔出的强度是非常强大的，锚钉固定于第五跖骨粗隆远端，通过锚线将跖骨与粗壮的腓骨短肌联系在一起，足外翻时，腓骨短肌收缩力作用于跖骨，而非撕脱的骨块上，并对骨折线有加压作用。所以术后无需使用外固定。

3.4 手术注意事项

综上所述，带线锚钉缝合固定术治疗第五跖骨基底部Ⅰ区骨折，具有损伤小、血运保护好、适用性强、固定坚强、骨折愈合快、功能恢复佳、并发症少等优点，尽管尚缺乏具体的生物力学数据，但我们前期取得了良好的临床疗效，值得进一步推广。