探讨周围神经侵犯在结直肠癌患者中的预后价值

傅弟，李良，徐阿曼

230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院 普外科 (傅弟、徐阿曼)；230011 合肥，合肥市第二人民医院 普外科 (李良)

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势，严重威胁着人类的健康。目前手术治疗是结直肠癌的主要治疗方式，术后辅助化疗有助于降低肿瘤的复发和转移，对提高结直肠癌患者的治愈率具有重要意义。

然而仅依靠组织学分型及pTNM分级对结直肠癌的预后及治疗方案进行决策，预测误差有时可达30%～40%[1]。周围神经侵犯(peripheral nerve invasion, PNI)最早在头颈部肿瘤中发现，肿瘤细胞常常会沿着神经纤维转移至颅内，从而影响患者预后；随后关于PNI 的研究在前列腺癌和其他疾病中也逐渐开展起来[2-4]。目前PNI在结直肠癌中作为一种新的生物学特征也越来越受到人们的关注，但是相关研究刚起步，其在结直肠癌患者中的临床意义尚无定论。基于此，本中心回顾性分析了我院过去10年内结直肠癌患者的临床病理信息，旨在确定结直肠癌患者发生PNI的危险因素，并揭示PNI对结直肠癌患者临床预后的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取我院2009年2月至2019年3月在本院消化道肿瘤的分子病理研究课题组行腹腔镜下结直肠癌切除术的患者为研究对象。纳入标准：1)行原发性结直肠癌根治术；2)病理证实手术为根治切除者(包括肿瘤全部切除，远、近端及直肠系膜环周切缘阴性)；3)具有完整的临床及病理资料。排除标准：1)术后1个月内死亡者；2)随访期间死于其他疾病；3)伴有克罗恩病、家族性多发性结肠腺瘤或遗传性非息肉性直肠癌。本研究得到安徽医科大学伦理审查委员会批准，所有患者术前均已签署知情同意书。

1.2 实验方法

根据纳入、排除标准确定研究对象，从病理科调取纳入患者的苏木精-伊红染色(hematoxylin-eosin staining,HE)切片，重新读片，根据HE染色判断PNI情况，PNI定义为包括接近神经结构的肿瘤细胞(至少占神经周长的33%)或位于神经鞘三层中的任何一层的肿瘤细胞[5]。患者随访从手术后第1天开始，采用电话或来院就诊的随访方法，术后第1～2年内每3个月随访一次，第3～5年每半年随访一次，5年后每年随访一次。对于复发患者，需结合临床症状体征和影像检查或肠镜组织学最终确认，终止事件定义为随访对象的失访或死亡，截尾值定义为患者失访或到了研究的终止期，患者尚未死亡或复发。无病生存期指从术前确诊结直肠癌开始至原发癌复发或由于结直肠癌进展导致患者死亡的时间。总生存期指从术前确诊结直肠癌开始至因任何原因引起死亡的时间。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 随访结局

672名患者中有67例患者失访，其余患者随访时间均超过5年；对剩余605有随访结果的患者进一步进行分析。

2.2 PNI与各临床病理因素的关系

将所有符合入组条件的605例结直肠癌患者分为PNI阳性组(PNI+)和PNI阴性组(PNI-)，其中肿瘤是否发生PNI侵犯的典型图片如图1。PNI(+)组164例(27.1%)例，PNI(-)组441例(72.9%)。所有结直肠癌患者的临床病理信息与PNI的关系见表1。由表1可见：结直肠癌患者PNI发生率与肿瘤分化程度及阳性淋巴结的数目显著相关，低分化组PNI发生率显著高于中分化及高分化组(P<0.001)，PNI(+)组结直肠癌阳性淋巴结的数目显著高于PNI(-)组(24.79±14.47vs. 20.28±10.76，P=0.006)。PIN与年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、肿瘤部位、其他恶性肿瘤病史、新辅助化疗、糖尿病病史、T分期、N分期、临床分期及脉管癌栓等相关临床病理指标没有显著相关性。

Figure 1. Pathologic Basis of Perineural Invasion in Colorectal Cancer

A: The arrow shows the presence of cancer cells in the nerve bundle, defined as PNI+; B: No cancer cells were found inside and outside the nerve bundle, defined as PNI-(hematoxylin-eosin staining, ×200)

表1 结直肠癌中PNI的临床病理特征

Table 1. Clinicopathological Characteristics of PNI in Colorectal Cancer Patients

VariablePNI (+) (n=164)PNI (-) (n=441)t/x2P Age(year)66.52±12.7568.85±12.790.059b0.809BMI(kg/m2)29.61±20.1028.63±13.330.857b0.355Gender,n(%)0.102a0.264 Male95(57.9)208(47.2) Female69(42.1)233(52.8)Tumor location,n(%)0.339a0.844 Right colon48(29.3)130(29.5) Left colon70(42.7)178(40.4) Rectum46(28.0)133(30.2)Tumor history, n (%)0.880a0.348 No140(85.4)389(88.2) Yes24(14.6)52(11.8)Neoadjuvant chemotherapy, n(%)1.095a0.295 No156(95.1)409(92.7) Yes8(4.9)32(7.3)History of diabetes, n (%) No75(45.7)204(46.3)0.013a0.908 Yes89(54.3)237(53.7)Histology, n (%)5.357a<0.001 Poor154(93.9)19(4.3) Moderate8(4.9)366(83.0) Well2(1.2)56(12.7)

(Table 1 continues on next page)

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VariablePNI (+) (n=164)PNI (-) (n=441)t/x2P T stage(%)5.218a0.157 T12(1.2)19(4.3) T231(18.9)76(17.2) T3118(72.0)296(67.1) T413(7.9)50(11.3)N stage(%)0.212a0.899 N092(56.1)254(57.6) N142(25.6)105(23.8) N230(18.3)82(18.6)TNM stage(%)1.298a0.730 I25(15.2)82(18.6) Ⅱ62(37.8)156(35.4) Ⅲ50(30.5)139(31.5) Ⅳ27(16.5)64(14.5)Vascular invasion (%)3.016a0.082 No80(48.8)250(56.7) Yes84(51.2)191(43.3)Number of positive lymph nodes24.79±14.4720.28±10.76b7.560b0.006

PNI: Perineural invasion; BMI: Body mass index.

a: Chi-square test;b:ttest.

2.3 结直肠癌患者总体生存率的单因素和多因素分析

所有入组结直肠患者总体生存率的单因素和多因素分析结果见表2、3。年龄(P=0.002)、III期(P=0.002)、IV期(P<0.001)、脉管癌栓(P=0.001)及阳性淋巴结个数(P<0.001)是影响结直肠患者总体生存率的危险因素。多因素分析发现年龄(P<0.001)、III期(P=0.001)、IV期(P<0.001)及阳性淋巴结数目(P=0.013)是结直肠癌患者总体生存率的独立预后因素，而PNI既不是结直肠癌患者预后不良的危险因素，也不是独立预后因素。PNI(-)组与PNI(+)组患者的总体生存率及无病生存率差异无统计学意义(P=0.727，P=0.501，图2)。

表2 结直肠患者总体生存率的单因素分析

Table 2. Univariate Analysis of Overall Survival in Colorectal Patients

VariableUnivariate analysisHR 95% CI PAge (year)1.0241.008-1.0390.002Gender (male vs female)1.0720.744-1.5220.697Tumor history (yes vs no)1.4000.876-2.2371.590Histology (poor vs well/mod-erate)0.7140.627-1.3250.389

VariableUnivariate analysisHR 95% CI PTNM stage I1 II1.5550.683-3.5440.293 III3.4491.557-7.6400.002 IV7.6723.445-17.088<0.001Perineural invasion (yes vs no)1.0730.722-1.5940.727Vascular invasion (yes vs no)1.8071.272-1.5690.001Neoadjuvant chemotherapy (yes vs no)2.6871.609-4.4880.210Number of positive lymph nodes (n)0.9900.963-0.997<0.001

表3 结直肠患者总体生存率的多因素分析

Table 3. Multivariate Analysis of Overall Survival in Colorectal Patients

ProjectMultivariate analysisHR 95% CI PAge(year)1.0321.016-1.048<0.001Gender (male vs female)0.9510.665-1.3590.781Tumor history (yes vs no)1.0940.676-1.7700.715

(Table 3 continues on next page)

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VariableUnivariate analysisHR 95% CI PHistology (poor vs well/mod-erate)0.8750.823-1.6250.475TNM stage I1 II1.5310.669-3.5010.313 III3.8641.716-8.7020.001 IV8.0773.486-18.716<0.001Perineural invasion (yes vs no)0.9000.372-2.1510.812Vascular invasion (yes vs no)1.1740.800-1.7250.412Neoadjuvant chemotherapy (yes vs no)1.2920.741-2.2540.366Number of positive lymph nodes (n)0.9780.961-0.9950.013

图2 PNI(+)与PNI(-)总体生存率(A)和无病生存率(B)曲线图

Figure 2. Overall Survival and Disease-Free Survival of Patients in Groups PNI (+) and Group PNI (-)

3 讨 论

目前中国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势[5]。既往研究通常依靠组织学分型和病理分期对结直肠癌患者的预后进行判断，有一定的误差[1]。结直肠肿瘤发生侵袭相关的比较确定的组织病理学因素包括分化程度差、T分期、淋巴和静脉侵犯等;PNI作为一种新的生物学特征越来越受到人们的关注，有研究提出，PNI可作为结肠直肠癌侵袭性表型的替代标志物[6]。有研究提出,虽然大部分医院对结直肠癌标本的病理结果没有常规报道PNI，但研究认为，它在结直肠癌的分期中可以发挥重要作用，因此应考虑对原发性结直肠癌标本的“PNI”进行常规评估[6-7]。有研究主张，对存在PNI的前列腺癌患者在进行前列腺根治术的同时必须行盆腔淋巴结清扫，因为既往研究结果证实前列腺癌存在PNI时骨盆转移明显增加[7-9]。此外，在胃癌研究中[10-12]也发现PNI可以作为患者预后的重要参考指标，PNI阳性的Ⅱ期胃癌患者在关键基因表达水平及临床病理学特征方面与PNI阴性的患者差异明显，PNI阳性组总体生存率显著低于PNI阴性组，同时PNI与胃癌的临床分期及化疗耐药显著相关。

国外的研究表明消化道肿瘤患者PNI的发生率为13%～39%，平均检出率为26%[13-14]。本研究入组结直肠癌患者PNI的发生率为27.1%，与文献报道结果相符合。Burdy等[15]对T3、T4期结直肠癌患者的术后临床数据分析后发现：尽管单因素回归分析提示PNI是结直肠癌者预后不良的危险因素，但多因素分析提示PNI并不是独立预后因素。Di等[16]指出Ⅱ期结直肠癌患者的生存率与T4期肿瘤和年龄相关，而与PNI无关。此外Quah等[17]对448例未行辅助化疗的II期结直肠癌患者生存相关影响因素进行分析发现：单因素和多因素分析结果中确定了与结直肠癌患者无病生存率显著相关的3个因素：肿瘤T4期(HR：2.7;95%CI：1.1～6.2;P=0.02)；术前癌胚抗原(HR：2.1；95%CI：1.1～4.1;P=0.02)；PNI(HR：2.1;95%CI：1～4.4;P=0.04)。我们的研究中发现，年龄、III期、IV期及阳性淋巴结数目与患者总体生存率明显相关(P<0.001，P=0.001，P<0.001，P=0.013)，PNI(+)患者预后稍差于PNI(-)患者，但两组相比差异无明显统计学意义(HR：1.073；95%CI：0.722～1.594，P=0.727)。

Huh等[18]分析了341例II期结直肠癌患者的临床数据发现：PNI是结直肠癌患者无病生存率的独立危险因素，然而和总体生存率无明显相关性，提出对于伴PNI的II期结直肠癌患者行辅助化疗可延长患者无瘤生存时间。我们的研究中，PNI(+)患者总生存期和无病生存期均低于PNI(-)患者，但两组相比差异无统计学意义(P=0.727，P=0.472)。Huh等[5]对224例行根治性手术和淋巴结清扫的T1和T2期结直肠癌患者临床病理信息进行分析发现：淋巴管浸润和PNI是T1、T2期直肠癌是否发生淋巴结转移的重要因素，出现两者之一预示着更高的淋巴结转移可能，因此对于Tl、T2伴PNI的结直肠癌应尽早行根治性手术及淋巴结清扫。我们的研究结果也表明，淋巴结阳性数多的患者PNI阳性率明显增加(HR：0.990；95%CI：0.963～0.997，P<0.001)，所以术前考虑有淋巴结转移的患者，术中淋巴结清扫时尽可能地清扫肿瘤周围神经。

本研究表明结直肠癌患者发生PNI与肿瘤分化程度显著相关，低分化肿瘤发生PNI的可能性明显高于中分化及高分化的患者；淋巴结阳性数越多的患者PNI阳性率越高。本研究发现，PNI与年龄、性别、BMI、肿瘤部位、其他恶性肿瘤病史、新辅助化疗、糖尿病病史、T分期、N分期、临床分期及脉管癌栓等相关临床病理指标并没有显著相关性。尽管先前有部分研究提示PNI是结直肠癌患者预后不良的危险因素，然而本研究提示年龄、III期、IV期及阳性淋巴结数是结直肠癌患者总体生存率的独立预后因素，而PNI既不是结直肠癌患者预后不良的危险因素，也不是独立预后因素。此外，本研究发现结直肠癌患者发生PNI与总体生存率和无病生存率并没有明显相关性。本研究有一定的局限性，作为一项回顾性研究，不可避免地会存在选择偏倚因素。由于目前对于PNI对患者预后的影响还没有形成统一的定论，我们的结论仅是单中心研究的成果，更可靠的结论尚需要多中心大样本前瞻性临床试验加以验证。

总之，我们的研究结果显示结直肠癌患者发生PNI与肿瘤分化程度，淋巴结转移显著相关，但它既不是结直肠癌患者预后不良的危险因素，也不是独立预后因素。

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