耿开仪教授从肝肾不足论治月经病经验总结*

李文清 孙 璐 耿开仪

1 病因病机

月经病是妇科的常见病及多发病，主要包括月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经过多、月经过少、经期延长、闭经及痛经等病[2]。 “女子以肝为先天”， 在月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与经量的调节[3]。肾为天癸之源，天癸至，则月事以时下，天癸竭，则月经断绝[4]。月经的产生和调节以肾为主导。血藏于肝，精藏于肾，肝肾同源，精血互生，同为月经提供物质基础。耿老治疗肝肾不足导致的月经病，多选用左归丸、右归丸、归肾丸、二至地黄汤、当归地黄饮或归芍地黄汤加减予以补肾益精、养血调经，疗效甚好。

2 辨证论治

2.1 月经先期月经先期是妇科常见病及多发病之一，主要表现为月经提前，应根据量、色、质结合脉证以辨别热、虚、实，临床主要分为气虚、血热。本病的治疗原则，重在调整月经周期，使之恢复正常，故需重视平时的调治。肾为先天之本，脾为后天之本，女子以肝为先天，此为人所共知。耿老对于本病的调治，注重肝脾肾的调治，主张将其分为肝肾不足、肝气郁结证及脾虚证。肝肾不足证以培补肝肾为治疗大法，方选左归丸、归芍地黄汤加减治疗。

典型验案：仲某，女，37岁。初诊：2019年8月7日，主诉：月经周期提前伴量少3月余。 现病史：月经超前而至，量少而色不鲜，末次经水于本月1号来潮，一天即净，自觉少腹似胀不适，面部见黄褐斑，脉象细濡，育3胎幼孩9岁，肝脾失调，冲任不盛，拟养血调经，益肾荣颜。方药组成如下：熟地黄30 g，牡丹皮10 g，墨旱莲15 g，炒白芍12 g，黄精20 g，山萸肉12 g，泽泻10 g，制何首乌20 g，枸杞子15 g，丹参15 g，怀山药15 g，女贞子15 g，当归12 g，五味子6 g。10剂，水煎服，日1次，早晚温服，连续用药5个月经周期后，月经按期来潮，量较前明显增多，面部黄褐斑稍有减轻，余无不适。

2.2 月经后期月经后期是妇科常见病及多发病之一，主要表现为月经周期错后，其病机为冲任损伤，经血满溢失司，故后期而至，应根据量、色、质结合脉证以辨别寒、热、虚、实，临床主要分为肾虚、血虚、血寒、气滞证。中医辨证治疗通过了解机体的内在环境，从病证的实质、患者的体质、证候的虚实多个方面进行考虑，在治疗上力求通过患者脏腑功能协调、阴阳平衡、气血充盛，达到调动全身正常生理功能以恢复正常月经周期[5]。但本病的治疗原则重在调整月经周期，使之恢复正常，故需重视平时的调治。耿老对于本病的调治，注重辨证论治，主张将其分为肝肾不足、气血两虚、寒证、气滞、痰湿、寒凝血瘀证、血虚血瘀证。肝肾不足证以滋补肾阴、养血调经为治疗大法，方选当归地黄饮、肾阴虚左归丸、肾阳虚者右归丸等。

典型验案：范某，女，40岁。初诊：2019年1月30日。主诉：月经稀发3年余。现病史：患者月经周期30～60 d不等，末次月经2018年12月23日，现停经37 d，经至则不止，小便正常，大便不爽。脉象细濡不可辨，肝肾不足冲任早亏之象。方选熟地黄30 g，山萸肉10 g，巴戟天15 g，紫石英20 g，炒小茴香10 g，肉苁蓉12 g，山药10 g，枸杞子15 g，鹿角胶(烊化冲服)20 g，炒艾叶6 g，当归10 g，炒白芍10 g，淫羊藿15 g，鸡血藤20 g，丹参15 g。7剂，水煎温服，日1剂早晚温服。连续用药4个月经周期后，月经周期适至。

2.3 月经先后不定期月经先后不定期，耿老认为系肾虚藏泄功能失职，脾虚统摄功能不足，肝失调达，冲任失职，气血逆乱，血海蓄溢失常。月经能够按时来潮，主要得益于血海充盈、气血调达。脏腑为气血生化之源泉，肝脾肾三脏相互协调，相互滋生，方可维系月经的潮止。耿老治疗月经先后不定期善于运用温药，治以疏肝健脾、补益肝肾为主。耿老临床工作中对于治疗月经先后不定期有深刻的临床体会，形成了自己独特的成方体系，用药对症，效如桴鼓。

典型验案：徐某，女，14岁。初诊：2019年4月22日。主诉：月经紊乱5个月余。现病史：患者近5个月来月经紊乱，反复阴道流血至今未净，无下腹痛，大小便正常。青年阴阳未充，冲任不盛，故月事不能应时，拟滋培肝肾而益冲任。方药组成如下：熟地黄30 g，枸杞子15 g，当归12 g，阿胶(烊化冲服)10 g，山萸肉15 g，女贞子15 g，茺蔚子15 g，炒蒲黄(布包)10 g，怀山药15 g，墨旱莲15 g，益母草15 g，黄芩6 g，荆芥炭6 g，茯苓10 g，炒白芍12 g，侧柏炭10 g。水煎服，日1次早晚温服，连续3个月经周期后，月经如期而至。

2.4 月经过多中医学认为，该疾病病位在冲任，关键系中气虚弱、血失统摄；或先天禀赋不足，冲任失调；或瘀血内停，冲任阻滞；或脾虚肝郁，水湿内停等，均可发生经血量多，不能固摄，欲止而不能，血不归经。耿老认为本病的发生与肝肾不足有很大关系，常采用经验方补肾固血汤方，予以滋补肝肾，养血固冲。

典型验案：徐某，女，48岁。初诊：2019年5月15日。主诉：月经量多7年。现病史：患者末次月经2019年5年13日，现月经第3天，量多，伴下腹痛，腰痛，偶有头晕，睡眠尚好，二便正常。脉缓弱，拟理肝脾，固冲任。方药组成如下：熟地黄30 g，茯苓10 g，巴戟天20 g，炒艾叶10 g，山萸肉15 g，红参10 g，续断15 g，枸杞子15 g，焦白术15 g，炙黄芪30 g，杜仲10 g，炙甘草6 g，怀山药15 g，肉苁蓉10 g，鹿角霜10 g，当归10 g。水煎服，日1次早晚温服，连续2个月经周期后，月经量见少，痛经减轻，余症状均有改善。

2.5 月经过少月经过少的发病机理有虚有实，虚者经血亏少，冲任气血不足，经血乏源；实者寒凝痰瘀阻滞，冲任气血不畅。耿老认为月经过少病机虽有虚实之分，但临床多为虚损性疾病，当以滋补为主，勿强势攻破，而应治本溯源，以补肾疏肝，补益气血，调理冲任为道，气血充足，脏腑和顺，任通冲盛，则经水自通。

典型验案：胡某，女，33岁。初诊：2019年7月31日。主诉： 月经过少伴经期延长半年余。现病史：患者末次月经2019年7月29日，量少，无痛经，伴有腰痛，既往经期延长，双侧卵巢多囊病史，体质清瘦，脉象细弱不振，应滋培肝肾而益冲任。 方药组成如下：熟地黄20 g，女贞子15 g，茺蔚子15 g，鹿角胶(烊化冲服)10 g，川续断15 g，山萸肉12 g，墨旱莲15 g，益母草10 g，当归10 g，炒白芍10 g，山药15 g，枸杞子15 g，龟甲胶10 g，鸡血藤15 g，砂仁(后下)4 g。水煎服，日1次早晚温服，连续服用3个月经周期后，月经量少、腰痛等症状均有改善。

2.6 经期延长《诸病源候论》称之为月水不断，并且认为其病机为“劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制其经血”。耿老临证之时强调：“本病病机多由气虚冲任失约；或热扰冲任，血海不宁；或瘀阻冲任，血不循经所致。治疗上应不可概投固涩之剂，犯虚虚实实之戒”，对于肝肾不足之经期延长，耿老多采用培补肝肾为治疗大法，效果甚佳。

典型验案：李某，女，12岁。初诊：2019年8月19日。主诉：经期延长半年余。现病史：前次月经2019年7月9日，行经10 d，于2019年7月26日复来潮，经期长，无痛经，末次月经2019年8月17日，现月经第2天，患者月经初潮1年。脉细弱，稚阴未充，宜滋培肝肾而荫冲任。方药组成如下：熟地黄20 g，炒牡丹皮6 g，枸杞子15 g，茺蔚子10 g，山萸肉12 g，茯苓6 g，女贞子15 g，益母草10 g，山药15 g，泽泻6 g，墨旱莲15 g。水煎服，日1次早晚温服，连续服用2个月经周期后，月经7 d净，余无不适。

2.7 闭经闭经的病因复杂， 有先天因素也有后天因素， 亦可由月经不调演变而来， 也有因他病致闭经者。耿老在临证时重视辨证，主张首辨虚实，次辨寒热，提出“切脉辨虚实、望舌辨寒热” 的诊病思路。耿老认为本病虚证多， 实证少， 以虚证或虚实夹杂为主， 故切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒， 同时妇女以血为用，故滋养肝肾， 养血调经是治疗闭经最基本法则[6]。

典型验案：单某某，女，17岁。初诊：2019年6月10日。主诉： 闭经半年余。现病史：患者闭经半年余，有痛经史，12岁月经初潮，体瘦，脉细弱，舌质偏淡，拟养血益肝肾而盛冲任。方药组成如下：熟地黄30 g，香附15 g，桃仁10 g，肉苁蓉10 g，当归15 g，丹参15 g，红花10 g，巴戟天15 g，川芎10 g，茺蔚子15 g，吴茱萸6 g，柴胡6 g，赤芍10 g，益母草10 g，桂枝10 g，郁金10 g，月季花15 g。水煎服，日1次早晚温服，连续服用10付后，月经来潮，唯量少，余无不适。

3 小结

耿老治疗月经病，师古人之意，而不拘泥于古人之方，多从肝肾论治，重在辨证施治，随证加减。 耿老认为月经病病机虽有虚实之分，但临床多为虚损性疾病，当以滋补为主，勿强势攻破，而应治本溯源，以补肾疏肝、补益气血、调理冲任为道，气血充足，脏腑和顺，任通冲盛，则经水自通。见病医病，医家大忌也！耿老从医七十载忙于诊病，无暇著述，今传《耿开仪医案》等，望吾等晚辈熟读加以运用，做到读医集，做临床，为中医的发展创新奠定基础。