心跳骤停后长程心肺复苏成功脑复苏1 例体会

张光发 聂立雄 林丽妍 邱顺年

将乐县总医院，福建 三明353300

患者，男性，53 岁，因“胸闷半月，再发伴气紧半小时，意识不清1 分钟”就诊。缘于入院前半月出现胸闷，无胸痛、气促，就诊卫生院，查心电图示窦性心律、正常心电图，休息后胸闷减轻，未进一步诊治。半小时前卧床后突发胸闷、气紧，无呕吐、胸痛、咯血，由家属送本院就诊，入院前1 分钟出现意识不清、呼之不应，伴口唇紫绀，无口吐白沫、四肢抽搐、眼上翻，无呕血、呕吐。既往无高血压、冠心病等病史。

到达急诊抢救室后发现患者口鼻无气流、口唇紫绀、颈动脉搏动消失、瞳孔散大固定。立即启动团队心肺复苏流程，“开放气道、胸外心脏按压、经口气管插管、呼吸球囊辅助通气、肾上腺素2mg 气管导管内滴入”等抢救，约3min 后患者恢复自主心律、瞳孔较前缩小，但心跳很快再次停止，持续复苏。生化检查：“血红蛋白134g/L，磷酸肌酸激酶127.7μ/L，磷酸肌酸同工酶15.6μ/L，乳酸脱氢酶220.2μ/L，血清肌钙蛋白Ⅰ1.48ng/mL，生化示肌酐91μmol/L，甘油三脂2.61mmol/L，总胆固醇6.68mmol/L，血钠135.0mmol/L，血钾3.19mmoL，凝血组合示纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体2000Mg/L，N 末端脑钠肽前体3720ng/mL，动脉血气分析（FiO241%）示PH值7.44，氧分压51.0mmHg，二氧化碳分压34.0 mmHg，剩余碱-0.6mmol/L，标准碳酸氢盐23.1mmol/L，床边心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，ST-T 明显压低，电轴右偏”。患者仍有反复心跳停止，持续心肺复苏，间歇期维持窦性心律时间2～10min，查床旁心脏超声（剑突下，胸骨旁长轴，胸骨旁短轴，心尖四腔心切面）显示：下腔静脉宽大固定，右心室增大，室间隔明显左偏（可见D 字征），心脏收缩功能稍差（左室EF 约40%）（仅为心脏超声筛查未具体测量三尖瓣反流，肺动脉压力等数值），床旁下肢血管超声筛查示：右下肢股深静脉早期血栓形成。考虑急性肺动脉栓塞可能性大，建议静脉溶栓治疗，家属因担心风险拒绝，予“低分子肝素钙5000u 皮下注射”抗凝，继续胸外心脏按压，升压等心肺复苏术。在维持自主心律间隙进一步颅脑CT 平扫，肺动脉CT 造影示：（一）双侧内囊基底节区小腔隙性脑梗塞，轻度脑萎缩；（二）右肺动脉主干远端、双肺动脉分支广泛栓塞。收住ICU 进一步监护治疗。确诊急性肺动脉栓塞，有静脉溶栓指针，再次和家属沟通，征得同意并签署知情同意书后，予“尿激酶125 万IU”静滴1h 溶栓，期间仍有间断心跳停止，给予胸外心脏按压，配合呼吸循环支持、脑保护、镇静镇痛、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。共复苏约3h 后恢复自主呼吸、心跳，24h 后意识恢复，能清楚对答、活动，双侧瞳孔等圆等大，对光反射和角膜反射灵敏，呼吸平稳，血压仅需小剂量多巴胺维持。治疗3 天后逐渐撤除多巴胺、呼吸机、拔除气管导管。复查D-二聚体、出凝血时间血气分析正常，血清肌钙蛋白Ⅰ正常，心电图ST-T 段恢复正常，4 天后复查肺动脉CT 造影示：肺动脉主干及远端充盈缺损已吸收消散。

治疗1 周后出院，出院主要诊断：呼吸心跳骤停、急性肺栓塞（右肺动脉主干及双肺动脉分支）、急性呼吸衰竭（Ⅰ型）、右下肢股深静脉血栓形成、混合型高脂血症。出院半年后随访智力、言语、行动无异常，生活自理，能参加家务等轻体力劳动。

本例患者突发呼吸心跳骤停，血浆D-二聚体升高，心脏超声示下腔静脉宽大固定、右心室增大、室间隔左偏等急性右心负荷增加表现，血管超声示右下肢股深静脉血栓形成，肺动脉CTA 示右肺动脉主干远端、双肺动脉分支广泛栓塞，故急性肺动脉栓塞明确。该患者血清肌钙蛋白Ⅰ仅轻度升高，无动态变化，心电图亦无动态演变规律，因此急性心肌梗死不支持。结合病史和辅助检查，创伤、低血糖、高血钾、严重酸中毒可排除，故急性肺动脉栓塞引起心跳骤停明确。

发生急性肺栓塞的危险因素常见于：吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病，但也可在缺少任何已知获得性危险因素的情况下发生，急性肺栓塞缺乏特异的临床症状和体征，因此易漏诊，床旁超声心动图、CT 肺动脉造影检查有重要意义［1］。本例患者复苏期间获得床旁心脏超声结果后即初步考虑急性肺栓塞，有静脉溶栓指征，家属因认识不足不接受溶栓治疗，但医务人员未放弃努力，采取抗凝等积极处理，并在恢复窦性心律间隙完善了肺动脉CT 造影，确诊了急性肺动脉栓塞。经再三沟通后取得家属同意，予尿激酶静脉溶栓，配合呼吸循环支持等治疗，恢复了自主呼吸、心跳，未遗留神经功能障碍，无出血等并发症，效果满意。

对于心跳骤停患者，恢复自主心律是基础，脑复苏是关键环节。文献报道，心搏骤停后自主循环恢复患者中，大约68%的院外心搏骤停和23%院内心搏骤停患者死于脑损伤，存活患者中40%～50%出现永久性认知功能障碍［2］。因此在心搏骤停的抢救过程中脑复苏仍是难点。

本例患者经抢救后神经系统功能完全正常，达到成功心脑复苏的目的。总结经验如下：（1）及时有效的心肺复苏术（CPR）。目击者及时的心肺复苏、高质量胸外心脏按压及高级心血管生命支持在CPR 中不可或缺，并强调医务人员的团队复苏［3］。本例患者在出现心跳骤停后，接诊护士第一时间启动团队复苏预案，标准胸外心脏按压、气管插管、药物治疗、床旁检查、评估等环节分工有序、协作高效。同时在长达数小时的复苏中，始终不放弃、保持高质量的复苏，为后续静脉溶栓效果及脑复苏争取了宝贵时间。（2）灵活应用心脑复苏（CCR）理念［4］。根据院内心跳骤停特点，持续、不间断胸外心脏按压，不拘于简单化CCR，针对患者血管通路建立困难，由急诊医务人员及时、快速气管插管，在保证有效通气同时提供给药途径，改善了预后。有研究表明急诊医务人员实施气管插管能明显提高自主循环呼吸恢复率、出院存活率［5］。（3）早期明确心跳骤停原因，针对性心肺复苏是成功脑复苏基础。床旁超声筛查、血气分析等床旁快速检测技术有事半功倍效果。①床旁急危重症超声便携、方便、无创，即使在胸外心脏按压时也能在剑突下切面筛查，快速排除大量心包积液等病因。本例患者即在胸外按压同时和恢复自主心律间隙观察了心脏四个标准切面，探查到“D”字征这一特征性表现，初步明确急性肺动脉栓塞诊断，后续给予抗凝、静脉溶栓治疗。现有指南已经明确［1］，对于表现为低血压或休克的疑似急性高危肺栓塞患者，如因患者或医院条件所限无法行CT 肺动脉造影，则首选床旁超声心动图检查，进而指导溶栓治疗。②血气分析同样有便携、简便等特点，能第一时间明确或排除低/高血钾、低血糖、酸中毒、低血氧等心脏骤停病因，给予针对性处理。并能动态监测，指导抢救过程用药，如严重代谢性酸中毒给予5%碳酸氢钠溶液，非常适合急诊科危重症，值得临床应用。（4）急诊-ICU 一体化管理模式极大提高抢救效率、改进医疗质量［6］。我院自2018 年开始急诊-ICU 一体化管理，通过加强日常培训、定期演练、人员轮换等多种方式，提高了急诊医务人员的综合急救能力，增强了急诊人员的归属感，进而减少了人员的流失，提高了急诊医务人员的整体技术水平，包括病情评估、操作能力及团队复苏等。针对该例心跳骤停患者，有效做到早识别、早复苏、早脏器功能保护，减少了再损伤，为成功脑复苏打下了坚实基础。