符为民教授通窍活血汤巧治疑难性脑病验案举隅*

关仁杰 陈炯华 王永生

符为民教授是江苏省中医院神经内科主任中医师、教授、博士研究生导师，第五、六批全国名老中医药专家学术继承指导老师，被国家中医药管理局批准为全国名老中医学术传承符为民工作室，从事中医内科临床、教学、科研工作60余载，享受国务院政府特殊津贴，擅治各种疑难杂症，治学严谨，思路开阔，法崇先贤而不泥古，审证求因，知常达变。符为民教授运用通窍活血汤加味巧治疑难性脑病，屡起沉疴，效如桴鼓。笔者有幸侍诊于侧，受益良多，就符老临床运用通窍活血汤加味的经验，以典型病例介绍如下，以飨同道。

1 病案举隅

1.1 颈动脉瘤伴硬膜下血肿 惠某，男，50岁。2017年1月16日初诊。2016年10月因发现左侧额颞顶硬膜下血肿于南京市鼓楼医院行手术治疗后痊愈，术后又出现头痛伴右侧肢体乏力症状，遂于南京脑科医院诊治发现右侧硬膜下血肿，并行DSA检查发现左颈内动脉床突上段动脉瘤，于2017年1月求医至符老，望解决病患之苦，刻下头昏头痛，精神不佳，浑身尽感不适，纳谷一般，夜寐尚佳，二便调，舌苔薄黄腻质淡红，舌下络脉瘀紫，脉弦滑。辨证：痰瘀互结，脑络不和。治以化痰通瘀，软坚散结，疏经和络。符老遵经典，循古方，精准辨证，结合舌苔脉象、饮食睡眠等其他兼症，拟通窍活血汤加减治疗，方药如下：桃仁12 g，红花10 g，川芎10 g，法半夏 12 g，王不留行30 g，炮穿山甲10 g，白芥子30 g，海藻30 g，昆布30 g，夏枯草30 g，三七10 g，水蛭 5 g，广郁金12 g，陈皮5 g，7剂。二诊，患者自述药后头脑轻松许，头昏头痛好转，前法有效，仍以此法加减化痰逐瘀，开窍和络，并逐渐加用扶正之品。服中药3个月，于2017年3月复查头颅CT、CTA检查，示左侧硬膜下血肿术后改变，右侧硬膜下血肿消失，左颈动脉瘤消失，继予中药巩固。

按：通窍活血汤出自王清任的《医林改错》，王清任立其方以“治头面四肢、周身血管血瘀之证”。方由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、生姜、红枣、麝香、黄酒组成，如《医林改错评注》所言：“方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性，全方功能通络开窍、行血活血”。其中麝香一味性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，故王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧，然而当今麝香一味物稀价高，符老临证之时擅用虫类药，如土鳖虫、水蛭等，以达通络散结、破血消癥之功。符老认为，颈动脉瘤以及硬膜下血肿的病因病机属机体正气虚损，正不胜邪，各种致病因素入侵而致。外邪入侵，邪凝毒结，脏腑虚损、气血不和，致使气滞血瘀、痰气凝结，日久而成瘤毒。瘤毒阻碍经络气机运行，津液不能输布留结为痰，血液不能正常运行则滞而为瘀，瘤毒与瘀血搏结，形成瘤肿。正气虚弱，无力推动气血运行，邪毒壅盛，终至毒盛正损。故本病的病机属本虚标实，本虚即正气不足、脾肾亏虚，标实则为气血瘀滞、痰瘀互结。故符老精准辨证，抓住矛盾的主要方面，主要解决标实之因即痰瘀之毒，遂以通窍活血汤为主方，以王不留行、三七代麝香之功，外加水蛭、炮穿山甲加强破血化瘀，豁痰散结之力，法半夏、海藻、昆布化痰软坚散结，广郁金活血行气，最后一味白芥子更是画龙点睛之笔，白芥子散结通络，豁痰利气，朱震亨云：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达”如案主惠某其颈动脉瘤、硬膜下血肿，正是我们中医所言皮里膜外之位，结合患者气血瘀滞、痰瘀互结以及正气不足、脾肾亏虚的病因病机特点，符老治疗突出重点，急则治其标，缓则治其本，消有其法，补有其道，把握住补与消的关系，占位症状明显时则以活血消癥为主，适当补益防止正气损伤；占位症状缓解后，则宜加强补益预防复发，辅以活血通络巩固疗效。

1.2 脑梗死后遗症合并血管性痴呆 王某,男，73岁。2018年3月5日初诊。患者三年前因突发脑梗死住院治疗，出院后左侧肢体活动不利，舌强语迟，近三年来神识逐渐不清，刻下他人代诉：神识不清，书写其名不认识，问其不知年龄，纳食不知饥饱，独自胡言乱语，左上肢肌力II级，左下肢IV级，夜寐尚佳，二便不知，舌苔白腻，质淡红，舌底络脉瘀紫，脉弦滑。辨证：肝肾内亏，痰瘀阻窍，脑络失聪，拟化痰通瘀，泄浊开窍。方药：桃仁15 g，川芎10 g，红花10 g，赤芍10 g，当归10 g，胆南星10 g，天竺黄12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，远志12 g，水蛭5 g，法半夏12 g，益智仁20 g，川牛膝12 g，青礞石30 g，制香附10 g，陈皮5 g，甘草5 g，14剂。二诊: 患者家属前来代诉，患者无明显变化，符老认为患者病程已久，病症顽固，痰瘀互结久酿成毒，毒瘀互结，深达脑府，故符老仍以原法，去香附，加全蝎6 g，地龙9 g，地鳖虫10 g，加强化痰通瘀解毒之功，另服21剂。三诊: 患者神识症状出现好转，未再胡言乱语，原法有效，另加调补肝肾、益精填髓、健脾和胃之品，如熟地黄、何首乌、党参、白术等，继续治疗。服药7个月后，患者神志清，精神良好，已能与家人基本交流，近记忆力恢复，理解能力及性格基本正常，肌力提高一级，二便正常，继予巩固。

按：脑梗死作为老年人常见多发病，一直具备高发病率、高致残率和高病死率的临床特点，积极采取有效的医治对于改善患者的生活质量具有极为重要的临床意义。脑梗死是由于脑血管阻塞而造成脑局部血液循环障碍，引发局灶性神经损害，其病理因素主要包括血流动力学、血管壁病变、血液流变学以及血液成分改变等[1-3]。脑梗死患者病情发展的重要环节为血液流变学异常，因此在临床治疗脑梗死时应注意降低血液黏滞度，改善患者局部的血液循环[4]。选用通窍活血汤活血化瘀开窍治疗脑梗死及血管性痴呆，可有效改善患者血流动力学及血液流变学，减轻炎性反应损伤程度[5]。另外通窍活血汤可明显改善拟血管性痴呆大鼠的学习记忆能力，降低海马组织细胞中Ca2+的含量，并且有一定的剂量依赖性，并从另一方面证实神经元细胞内Ca2+离子浓度的改变在VD发病及治疗过程中起着重要的作用[6]。符老遵叶天士“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”之训，秉“死血痹着，新血不能灌溉，死血闭塞，新血不能营周”之诫，选择虫类药中祛瘀、涤痰之品，如水蛭、全蝎、地龙等，以达到纠正脑循环障碍、改善脑供血、增加脑血流量、恢复和提高脑功能之目的，具有推陈致新之妙用。一方面可借虫类药辛散之性，促使脑府瘀血痰浊消散、化解；另一方面，现代药理研究也证实，虫类药物中全蝎、地龙等具有较强的抗凝血、溶解血栓、降低血液黏度、扩张血管、降低血脂等作用，对神经系统也有一定的调节作用，水蛭含有水蛭素，可阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，延缓血液凝结，其中组织胺样物质并有扩张血管作用，能缓解动脉痉挛，降低血液黏度，起到活血破瘀作用。符老认为脑梗死以及血管性痴呆大多病势缠绵，病程悠长，瘀血、痰浊滞着脑络，具有凝聚难散、锢结难化之态势，单独选用通窍活血汤虽方证一致，但攻坚之力稍显不足，不易达到改善病症之效，故符老多用虫类药辛散活血通络消痰浊，血肉有情而补精髓，临床灵活运用之，每收事半功倍之效。

1.3 外伤癫痫 陆某，女，17岁。2018年1月22日初诊。2011年3月被电动车撞击致使头部外伤后同年9月中旬某日先出现头昏头晕，随后神志不清，四肢大幅度抽搐，期间两目上视，牙关紧闭，口吐白沫，持续4～5 min后结束，发作后留有头痛，恶心欲吐。患者遂至南京儿童医院查脑电图显示痫样放电，头颅CT未见异常，诊断为外伤性癫痫，遂服用奥卡西平治疗2年，期间未再发，后患者自行停药18个月，2年来时常发作，于他人处服中药治疗近3个月后(首诊：辨证证型：肝肾不足，虚火上扰。方药：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝6 g，法半夏10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，党参10 g，炙甘草6 g，当归6 g，白芍10 g，远志9 g，神曲10 g，红芪10 g)，发作较前更加频繁，遂于2018年1月求医至符老。刻下：近期发作症状如前，夜寐一般，纳谷尚可，舌苔黄腻，舌质淡红，舌底络脉瘀紫，脉弦滑。辨证：瘀阻脑络，风阳上袭，痰气搏结。拟开窍通瘀，熄风潜阳，理气化痰。方药：桃仁15 g，川芎10 g，红花10 g，赤芍10 g，当归10 g，天麻15 g，钩藤30 g，白菊花10 g，胆南星6 g，天竺黄12 g，青礞石30 g，石菖蒲10 g，僵蚕12 g，煅磁石30 g，陈皮5 g，全蝎6 g，炙甘草5 g，14剂。二诊：期间癫痫未发，无头昏，夜寐尚佳，纳谷如常，舌苔薄黄质淡红，舌底络脉瘀紫，脉弦滑，仍拟化痰通瘀，熄风潜阳。去磁石，加地鳖虫、珍珠母，21剂。三诊：渐加健脾补肾之品，以护正气，服药7个月，期间曾在学校劳累后出现一过性失神，余时间并未再发，现仍在坚持服药治疗。

按：外伤性癫痫(PTE)是颅脑外伤后临床常见的 并发症之一，具有突发性、短暂性、反复性及长期性的特点[7]。符老认为癫痫病理因素不外乎风、痰、瘀等蒙蔽清窍，以至气机逆乱，元神失控，其中又以痰邪作祟最为重要，是如《丹溪心法·痫》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍”。在本则病案中，患者于一次颅脑外伤后开始发病，故符老认为此患者当以瘀为先，瘀阻日久，气机不畅，津液不行，久滞成痰，痰瘀互结，蒙蔽清窍而发。癫痫作为一种反复发作性的脑神经异常放电疾病，可分为发作期和休止期，在发作期时，风动痰蒙，瘀阻脑窍，神机失用，发作结束后，风、痰、瘀等趋于平静，但由于病理因素仍存，内根未净，随时都有可能再次发作，所以要在休止期中解决宿根，降低发病频率，但随着疾病日久不愈，初期人自身正气尚足，久而损伤正气，脏腑功能失调加重，转为虚实夹杂之证，这就要求在后续的诊断治疗中，随时跟进，仔细询问重要信息，密切观察患者病情变化，风痰瘀的改变，气血阴阳的亏损，在活血化瘀、涤痰开窍的同时，根据其余兼症综合施治。发作期或发作频繁时，以活血化瘀消痰为主，并辅以熄风定痫、开窍醒神等法，在休止期则以补虚固本祛邪为主，补肾填精、健脾化痰、活血化瘀等诸法并用。首诊医生运用柴桂龙牡汤加减治疗，此方出自《伤寒杂病论》，经大量运用证实在治疗癫痫病中有着较好的疗效，但在其余兼症上医者不加以细化处理，仔细分析，精准辨证，如是病便此方，千篇一律，却失了中医的灵魂，在后续的跟进治疗效果不佳的情况下，也无大改，只是简单地加减一两味药，患者病情加重也就不奇怪了。符老结合患者因车祸而发病，发作时的情况，平素饮食睡眠，刻下舌苔脉象，分析所得无不指向风、痰、瘀三大病理因素，妙用通窍活血汤加味，对症下药，先解决标实之因，方中川芎、当归、桃仁、红花行气活血化瘀，全蝎、僵蚕熄风解痉镇痫，藉以养血活血，化瘀通络，从而调畅血行，导血下行，舒缓经脉，即所谓“治风先治血，血行风自灭”，现代中药药理研究表明，活血化瘀通络类中药可显著改善脑部血液微循环，改善局部缺血和代谢异常状态，促进局部瘢痕消失和缓解粘连，加强中枢镇静抑制作用，同时又可增加血脑屏障的通透性，促进抗癫痫药物进入病灶，有利于控制癫痫发作[8]，再配合天竺黄、胆南星、石菖蒲化痰开窍，天麻、钩藤、菊花平肝潜阳熄风，一味青礞石坠痰下气，平肝镇惊，后续治疗中渐加健脾补肾之品，从而达到消除病理因素，提高自身正气，控制癫痫发作以致痊愈。

2 结语

符老广泛运用通窍活血汤加味于多种疑难性脑病，屡有建树，从病例中可见，符老强调精准辨证、病证结合、治病求本，因时、因地、因人制宜，调和阴阳，攻补兼施，在抓住主要矛盾的同时，又分清矛盾的主要方面，并结合现代药理研究结果以及从医多年的临床经验，擅用古方，拟方严谨，方证相应，深刻把握通窍活血汤加味及虫类药的运用方法，积极融入于自身的临床治疗特色，既扎根于中医学经典精髓之中，且与现代医学理论相印证，真正做到了“发扬古义，融会新知”。我辈侍诊抄方学习中，本赤子之心，察细微之处，体大医精诚，探索总结符老的临床经验及学术思想，有助于疑难性脑病的诊治，积极继承、发扬、创新，更好地反馈于临床为病患服务。