从瘀论治蛇串疮

赵莉莉李承业

带状疱疹,即中医之蛇串疮,中医还称“缠腰龙”“缠腰火龙”“蛇盘疮”“蛇疮”等,是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,其主要特点为：常突然发病,为集簇性水疱,排列成带状,沿一侧周围神经分布区出现,伴有刺痛。隋《诸病源候论·甑带疮候》曰：“甑带疮者缠腰生。此亦风湿搏于血气所生。状如甑带,因以为名。”明代《证治准绳·疡医》曰：“或问缠腰生疮,累累如珠,何如？曰是名火带疮,亦名缠腰火丹。”本病的形成多由情志不遂,肝气郁结,久而化火；或饮食不节,脾失健运,湿浊内生,郁而化热,湿热内蕴,复因外感毒邪,以致湿热火毒蕴积肌肤而生。

1 气滞血瘀为主要病机

情志不畅,肝气郁结,郁而化火,外感毒邪,循经而发。夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。《外科正宗》认为：“心火妄动,三焦风热乘之,发于肌肤”。饮食不节,脾经湿盛,外感时邪、湿热毒邪,蕴阻肌肤,亦可诱发。患处疼痛明显,乃毒邪化火,与肝火、湿热相搏结,阻于经络,气血不通,不通则痛；或者肝火脾湿郁于内,毒邪乘之郁于外,气血瘀滞为其果。毒火稽留血分,发为红斑,湿热困于肝脾,遂起水疱,气血阻于经络,则现疼痛。年老体弱气虚者或病程日久者,血行不畅,经络阻滞,以致疼痛剧烈,持续不能缓解。

2 辨证施治

神经痛,为本病特征之一,具有诊断价值。常出现在发疹前或发疹时,并可逐渐加剧。儿童患者痛较轻,或不痛。老年患者则常明显,呈阵发性加剧,难以忍受,且在皮损消退后可持续数月或更久。所以本病治疗以止痛为主。综前所述,气血瘀滞,阻于经络,不通则痛,为本病疼痛的主要病机,所以在辨证论治[1]的基础上加理气活血药以达止痛之目的。

疱疹发于头面者,以热毒为主,夹风邪而发,治宜清热解毒,化瘀祛风；疱疹发于躯干者,常为火毒炽盛,治宜清热解毒,活血止痛；疱疹发于阴部及下肢,脾经湿盛为主,治宜健脾利湿,理气活血；久痛不止或年老体弱者,疏肝活血,通络止痛。

疱疹出现前1～5 d,常出现局部疼痛或灼热感,可伴有低热,全身乏力不适等前驱症状。皮损好发于身体一侧的腰肋、胸背及头面部,四肢等其他部位也可发生。皮损初期为红斑,上有集簇成群的小红丘疹,很快变成水疱,疱液清亮,数群疱疹呈带状分布,一般不超过正中线。数日后疱液转为浑浊,继而结痂。严重者可出现血疱、糜烂。疼痛明显,老年患者疼痛更为剧烈。可伴有发热、乏力,局部淋巴结肿痛等全身症状。所以发病早期及时配伍理气活血药,可以尽早减轻患者的疼痛感,使患者得到良好的治疗效果。

本病临床也可见到虚证、寒证者。带状疱疹常发于年老体弱患者,或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入,故《黄帝内经》云：“正气存内,邪不可干；邪之所凑,其气必虚。”此其一也；其二,人之体有老少强弱之分,其少而强者,虽一时之虚而感邪,而体本不虚,邪从实化、热化,则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对证之方；若老而弱者,机体不能奋起抗邪,必现虚证、寒证。若再过用寒凉,必戕伐正气,助纣为虐。故阳虚阴盛者,必加用附子甚或四逆汤配伍红花、白芍、全蝎以扶阳破阴散寒,补血活血止痛,方可取得佳效[2]。

2.1 风热袭表 瘀阻经络证 疱疹发于头面部,皮损颜色红,上有集簇小红丘疹或小疱疹,疼痛；可伴有发热,口苦咽干,大便正常或干,小便黄；舌质红,舌苔薄白或黄,脉弦滑数。治宜祛风清热,活血止痛,方以银翘散为主加减,基本方：金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、豆豉、薄荷、芦根、甘草、牡丹皮、大青叶、板蓝根、丹参、赤芍。

2.2 肝火湿热 瘀毒阻络证 疱疹常发于躯干部,皮损颜色鲜红,水疱集簇,疱壁紧张,疱液清澈,或血疱,疼痛；可伴有发热,口苦咽干,大便干,小便黄；舌质红,舌苔黄或黄腻,脉弦滑数。治宜泄火解毒,化瘀通络,方以龙胆泻肝汤[3]为主方加减,基本方：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、当归、甘草、全蝎、乳香、没药。有血疱者,加牡丹皮、白茅根；便秘者加大黄。

2.3 脾虚湿蕴 湿瘀阻滞证 疱疹常发于阴部或下肢,皮损颜色淡红,水疱松弛,疼痛不适；伴口不渴,食少腹胀,大便时溏；舌质淡胖或淡红,苔白或白厚,脉沉缓或滑。治宜健脾利湿,化瘀止痛,方以除湿胃苓汤为主加减,基本方：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、茯苓、白术、防风、牛膝、黄柏、木通、甘草、乳香、没药。水疱大而多者,可加生薏苡仁、车前子。

2.4 气滞血瘀证 疱疹日久,红斑消退,水疱干涸结痂,局部仍刺痛难忍；伴烦躁,夜不能寐；舌质紫黯,苔白,脉弦。治宜疏肝理气,活血通络,方以柴胡疏肝散为主方加减,基本方：柴胡、陈皮、川芎、白芍、枳壳、香附、乳香、没药、地龙。心烦失眠者,加珍珠母、生牡蛎、酸枣仁等。

2.5 寒凝瘀滞证 年老体弱者,皮损颜色淡红,水疱松弛,疼痛不适。平素易疲劳、怕冷,汗出,神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思饮、大便溏、夜尿多、舌淡白、脉弱等。治宜补阳散寒,化瘀止痛,予四逆汤,合瓜蒌红花甘草汤、芍药甘草汤加减,基本方：全瓜蒌、红花、白芍、苍术、茯苓、熟附子、桔梗、全蝎、蜈蚣、炙甘草。

2.6 血虚瘀滞证 病程日久,气血亏虚,血液生化无源,气虚不能推动血液运行而瘀阻,表现为皮损颜色淡红或黯,隐隐作痛,面色苍白或萎黄,不欲饮食,神情倦怠,乏力,唇色发白,舌有瘀斑,脉细弱。治宜补益气血,化瘀止痛,方以八珍汤合血府逐瘀汤加减。基本方：党参、白术、茯苓、甘草、熟地黄、白芍、川芎、当归、红花、桃仁、枳壳、柴胡。

3 典型病例

3.1 风热袭表证 田某某,女,54岁,农民,2019年7月2日初诊。主因右侧头面部集簇水疱,伴疼痛2日就诊。患者2 d前无明显诱因突然出现右侧头部、耳前、面颊及嘴角皮肤发红,其上散在粟粒大小水疱,伴有针刺样疼痛。水疱逐渐增多,呈集簇分布,疼痛加重,影响睡眠。发病以来,患者精神好,口干,饮食及二便正常。舌尖红,苔薄白,脉弦数。中医诊断为：蛇串疮(风热袭表证),给以疏风清热,活血止痛之银翘散加味治疗：金银花15 g，连翘12 g，淡竹叶12 g，荆芥12 g，薄荷12 g，豆豉12 g，甘草6 g，野菊花12 g，丹参12 g,牡丹皮12 g，大青叶12 g，防风12 g。5剂，水煎服。阿昔洛韦片,0.4 g,3次/日；甲钴胺片,0.5 mg,3次/d；一周后再次就诊,水疱已结痂,疼痛减轻,睡眠改善,上方去豆豉、大青叶、防风,加地龙10 g,继进5剂,未再诊。

3.2 湿毒瘀滞证 梁某,男,81岁,农民,2019年4月18日就诊。主诉：右侧腰背部皮疹,伴疼痛1月余。患者1月前出现右侧腰背部疼痛,继而疼痛部位出现多处红斑,呈带状分布,其上集簇大小不等水疱,疱液清澈,疼痛明显。就近在乡卫生院治疗(具体用药不详),疼痛未见明显减轻,特来我院皮肤科门诊就诊。来诊时见：右侧腰背部呈带状分布皮疹,皮疹黯红色,水疱已全部结痂,痂厚难蜕,个别出现糜烂,疼痛明显。发病以来精神差,夜不能寐,饮食不佳,口干苦,大便干,量少,每日1行,小便正常。舌红苔黄厚腻,脉弦数。中医诊断为：蛇串疮(湿毒瘀滞证),给以清热祛湿,化瘀止痛之龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减治疗：龙胆草12 g，栀子12 g，黄芩12 g，柴胡12 g，生地黄12 g，车前子(包煎)12 g,泽泻12 g，木通12 g，当归12 g，白芍12 g，川芎12 g，制乳香10 g，制没药10 g，全蝎(另包,研面冲服)5 g,5剂,水煎服；牡丹皮15 g，丹参15 g，马齿苋15 g，蒲公英15 g，黄柏15 g，当归20 g，甘草30 g，1剂,水煎置凉,局部外敷。一周后再诊,疼痛有明显减轻,每晚可入睡3～4 h,结痂大部分消退,仍不欲饮食,舌红苔黄不腻,脉弦滑。上方去栀子、车前子,加山楂12 g，谷芽20 g，麦芽20 g,再进5剂。三诊时,疼痛已十去六七,饮食也有好转,睡眠改善,上方再5剂,未再诊。

4 讨论

带状疱疹是临床上常见的一种病毒感染性疾病,因疼痛明显,严重者影响到患者食欲及睡眠,给患者心理及身体上带来极大的、甚至难以忍受的痛苦。所以缓解疼痛成为治疗本病的根本所在。临床验证,气滞血瘀乃疼痛的主要病机,尽早应用活血化瘀药,使活血化瘀、通络止痛之法贯穿治疗始终。根据辨证分型,又可分为凉血活血、活血化瘀、活血通络、补血活血、理气活血等法,故临床用药需辨明寒热虚实,才能明显减轻患者疼痛,达事半功倍之效。