从肝肾亏虚论治肝肾不足型帕金森病临床经验

宋海燕

帕金森病是好发于中老年人的神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、步态和姿势障碍等为主要表现，其发病可能与遗传、环境、年龄等因素有关，发病机制尚未完全阐明，可能与α-突触核蛋白的调控异常、线粒体功能障碍、神经炎症等有关，临床以多巴胺类药物及抗胆碱能药物治疗为主[1-3]。中医学认为帕金森病属于“颤证”范畴，可参照其辨证论治[4]。张树泉，泰安市中医医院主任医师，教授，山东省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗头痛、帕金森病等脑病。现将张树泉教授从肝肾亏虚论治肝肾不足型帕金森病临床经验介绍如下。

1 肝肾亏虚，虚风内动是肝肾不足型帕金森病基本病机

中医学无帕金森病的病名诊断，但根据其临床表现属于“颤证”范畴。早期多描述为“掉”“振”“摇”“颤振”等，历代医家对此多有论述。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，表明肝血亏虚，虚风内动，筋脉失养，可出现肢体挛急，摇动震颤等症状。《赤水玄珠》云：“颤振者，病人手足摇动如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”表明颤振与风关系密切，肝为风木之脏，肝风内动则筋脉失于约束，发为震颤摇动。《素问·脉要精微论》云：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肾主骨生髓，“骨将惫矣”与肾亏密切相关，肾亏骨惫致“行则振掉”，表明本病的发生与肾亏密切相关。《灵枢·邪客》云：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛矣”。表明瘀血阻滞经脉，脉络不通，则肢体拘挛，动作迟缓。《医碥·颤振》云：“颤者，振者，亦风火摇撼象，由水虚而然。风木盛则水土虚……故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，不能行津液，而痰湿亦停聚，当兼祛痰”，提出震颤可因肾阴亏虚，水不涵木，致肝风内动，火热内盛，横逆犯脾，痰湿内生，故肝肾亏虚为病之本，风痰瘀为病之标。张树泉教授在历代医家认识的基础上，结合自身临床实践，认为肝肾不足型帕金森病变脏腑责之于肝、肾，基本病机为肝肾亏虚，虚风内动，为本虚标实之证，肝肾亏虚为病之本，风痰瘀为病之标。

2 滋补肝肾，养阴柔筋，活血化痰，熄风止颤是肝肾不足型帕金森病基本治法

基于肝肾不足型帕金森病变脏腑责之于肝、肾，肝肾亏虚为病之本，风痰瘀为病之标的疾病特点，遵“标本兼顾”的基本原则，张教授指出治疗应兼顾肝肾亏虚及风痰瘀等病理产物。张教授认为帕金森病好发于老年人，因其久病或年迈肾亏，加之调摄失当，肾精暗耗，精血同源，精耗则血伤，血亏则肝阴不足，而肝肾同源，肝阴与肾阴相互滋生充养。肾主骨生髓，肾阴亏虚，水不涵木，则虚风内动，四肢震颤；肾精亏虚，髓海不足，则痴呆健忘；肝以血为体，在体合筋，肝血不足，筋脉失养则运动迟缓，继则手足震颤，屈伸不利；肝阴亏虚，则虚风上扰，风扰清窍则头晕目眩，情绪不宁，因此针对肝肾阴虚，虚风内动，治宜滋补肝肾，育阴熄风。肝肾亏损日益加重，耗伤元气，元气虚则无力推动津液、血液运行，则聚而成痰、瘀等病理产物，瘀血与痰浊属阴邪，均来源于病理性津液，具有内在的关联性，瘀血与痰浊可相互影响，因瘀致痰、因痰致瘀，形成痰瘀互结，诚如《血证论》云：“须知痰水之壅，有瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水。”痰瘀阻滞经脉气血运行，日久入络，难以速祛，使病情缠绵难愈，治宜活血化痰以祛邪。因此，张教授认为肝肾不足型帕金森病基本治法为滋补肝肾、养阴柔筋、活血化痰、熄风止颤，以标本兼顾。

3 补肾益肝方是肝肾不足型帕金森病的基本方

通过对肝肾不足型帕金森病基本病机的分析及基本治法的确立，经过张树泉教授在临床实践中的摸索与完善，形成了补肾益肝方，临床疗效显著，且远期疗效较好。补肾益肝方组成：制何首乌20 g，山萸肉15 g，当归20 g，白芍20 g，炒山药15 g，麦冬15 g，石斛15 g，五味子5 g，肉苁蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，钩藤15 g，全蝎10 g，木瓜15 g，炙甘草5 g。方中制何首乌补肾益精，补血养肝，山萸肉补养肝肾，二药均入肝肾经，共为君药，取肝肾同源之意。当归、白芍补血活血，养血柔肝，既能补肝肾之阴，又能补益精血，使精血旺则气血生；山药补脾益肾涩精，养阴益气；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾；肉苁蓉善温壮肾阳，取“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意，上药均为臣药。茯苓活血化痰，健脾渗湿，以防止山药之壅滞；久病必瘀，诸虚皆致瘀，川芎助当归祛瘀活血通络；钩藤清热平肝，合天麻熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络；全蝎熄风镇痉通络，木瓜舒筋活络以治标，上药均为佐药。甘草调和诸药，同时配合白芍，酸甘合化，有益阴柔筋缓急之功，为使药。诸药合用，共奏滋补肝肾、养阴柔筋、活血化痰、熄风止颤之功。现代药理学研究表明：何首乌中含有的二苯乙烯苷能够提高海马神经元的细胞内钙水平，同时能够抑制与帕金森病密切相关的α-synuclein蛋白的过表达与聚集，减轻线粒体功能障碍和氧化应激所致神经损伤，发挥保护神经功能作用，改善记忆能力，提高运动功能[5]。当归能够增强机体抗氧化能力，降低脑细胞凋亡指数，保护脑多巴胺神经元[6]。肉苁蓉可能通过调控脑黑质-纹状体组织PI3K、Akt、Bcl-2、Bax蛋白水平，发挥多巴胺神经细胞保护作用，抑制神经细胞凋亡，改善帕金森病行为障碍[7]。钩藤提取物能够通过提高机体抗氧化能力，抑制炎症反应及清除氧自由基等途径，减少神经元细胞的凋亡[8]。天麻可能通过抑制多种凋亡相关信号通路发挥治疗帕金森病作用[9]。

4 肝肾不足型帕金森病验案分析

王某，男，67岁，2019年5月3日主因“行动迟缓伴肢体震颤1年余，加重1个月”前来就诊。患者于1年前开始出现无明显诱因的行动迟缓，伴随肢体轻微震颤，未予重视，后逐渐加重，2018年8月7日就诊于北京宣武医院，诊断帕金森病，采用美多芭对症治疗，患者自觉疗效欠佳，为求进一步治疗，来我院就诊。刻下：慢性病容，精神状态欠佳，表情呆板，家人搀扶进入诊室，行走缓慢，肢体不自主震颤，伴失眠多梦，大便秘结，小便频数，舌质暗红，有散在瘀点，少苔，脉细数。根据既往病史，结合舌脉，四诊合参，西医诊断：帕金森病，中医诊断：颤证-肝肾不足型。基本病机：肝肾亏虚，虚风内动，兼见血瘀。治法：滋补肝肾，养阴柔筋，活血化瘀，熄风止颤。处方：补肾益肝方加减(制何首乌20 g，山萸肉15 g，当归20 g，白芍15 g，麦冬15 g，玄参15 g，生地黄15 g，石斛15 g，肉苁蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，钩藤15 g，全蝎10 g，酸枣仁15 g，木瓜15 g，炙甘草5 g)，14剂，日1剂，水煎至200 ml，早晚分服。同时始终配合美多芭治疗。二诊：患者自诉服10剂药后肢体震颤减轻，精神状态、便秘明显好转，上方去茯苓，加生龙骨、生牡蛎各30 g，续服14剂。三诊：便秘已愈，失眠多梦改善，肢体震颤频率及程度较前明显好转，去玄参、生地黄、生龙骨、生牡蛎，加茯苓15 g。在补肾益肝方基础上根据症状略做加减，续服2个月，肢体震颤基本消失。

按：帕金森病以肝肾不足型最为常见，其基本病机为肝肾亏虚，虚风内动，可伴有痰湿、血瘀等因素致病。本例患者老年男性，病程虽短，但肝肾亏虚，水不涵木，风邪内动，则肢体震颤，行走缓慢；肝肾亏虚，清窍失养，则失眠多梦；肝肾亏虚，津液不足，肠道失于濡润，则大便秘结；舌质暗红，有散在瘀点，为血瘀之征。因此，结合既往病史及舌脉，西医诊断为帕金森病，中医诊断为颤证-肝肾不足型，以滋补肝肾，养阴柔筋，活血化瘀，熄风止颤为具体治法。处方以补肾益肝方为基本方，随症加减，取得了较满意的疗效。