柴胡加龙骨牡蛎汤临床验案举隅

张长志 陈 荣

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》[1]第107 条：“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、铅丹、茯苓、黄芩、生姜、大枣12味中药组成。王宏献主任中医师业医30余载,是全国优秀中医临床人才。王老师精研中医学,对经典条文常常信手拈来,但每日仍经不离手,并时常告诫我们要多看经典,读原文,勤临床。随师出诊时,王老师时常结合经典原文,边诊病、边教导,每有醍醐灌顶之效。王老师善用经方治疗各类疑难杂症,临证注重辨病辨证相结合,认为辨证论治是中医学的精髓,而方证相应是中医辨证论治的核心环节[2]。王老师认为柴胡加龙骨牡蛎汤证多由少阳枢机不利,三焦失畅,邪热纷扰所致。少阳枢机不利,郁而化热,邪热上扰心胸,心主神明,心神受扰故见“胸满烦惊、谵语”之症；少阳枢机不利,三焦失畅,水液代谢失常则“小便不利”；邪热纷扰,三阳受邪,气机升降出人失常,可致“一身尽重,不可转侧”,故临床中此类患者就诊时多有诸多不适之症,不仅让患者感到非常的难过和痛苦,也让许多年轻医师抓不住主证,因此治疗乏效。王老师认为该方具有很好的疏肝解郁、通调三焦及镇惊安神的功效。因此,王老师不仅喜用此方且善用此方治疗少阳枢机不利所致的情志失畅类病证,常常使初诊痛苦不堪的患者复诊时多能喜笑颜开。故临证多用此方治疗失眠、头痛、儿童多动症、更年期综合征、帕金森病、癫痫等证,同时注重对患者进行心理疏导,常常能起到很好的疗效。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。现略举4则王老师临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤的验案。

1 头痛

患者,吴某,女,53岁。因“反复头痛10余年”来诊。患者约10年前开始反复出现头部胀痛不适,伴有头昏,尤以情绪不佳时好发加重,头痛难忍,故发作时患者经常口服“泰诺、安乃近”治疗,服药后头痛可有缓解,但头痛症状反复发作。患者曾外院行头颅MR检查提示“双侧额叶多发腔梗灶”。并曾辗转多处就诊,经中西医治疗,疗效不佳,让患者非常痛苦。现头痛复作,伴胸闷心悸,疲乏无力,感睁眼费力,鼻热口臭,纳谷不香,夜寐不宁,二便尚调,舌尖红苔黄腻,脉弦。四诊合参,诊为头痛,证属少阳郁热化火之证。治以疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神为主。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9 g,黄芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,党参15 g,生姜6 g,红枣15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黄6 g,龙骨(先煎)15 g,煅牡蛎(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,川芎30 g,菊花6 g,僵蚕12 g,羌活12 g,独活12 g,防风12 g,当归12 g。水煎服,一日2次,连服7剂。二诊时头痛乏力等症较前好转,仍觉夜寐不宁,胸闷心悸时作,前方改姜半夏为30 g,并加用夏枯草15 g，蔓荆子12 g。继服7剂,三诊诸证明显好转,前方加炒白芍20 g,继服14剂巩固疗效。

按：头者,精明之府,为诸阳之会,头窍失养或被外邪所扰均可致头痛,故治疗头痛当审症求因,正如《济生方·头痛论治》所言[3]：“夫头者,上配于天,诸阳脉之所聚。凡头痛者,血气俱虚,风、寒、暑、湿之邪伤于阳经……治法当推其所由而调之,无不切中者矣。”本案患者虽头痛日久,但兼有“胸闷心慌、疲乏无力,鼻热口臭,纳谷不香”等诸多不适。王老师认为该患者的诸多表现皆由少阳枢机不利所致。少阳郁而化热,风火相煽,上扰清窍则见头痛、头昏等症；郁热上犯胸膈故有胸闷心慌、夜寐不宁、鼻热口臭之症；少阳被郁,三焦失畅,气机升降出入失常则见肢体乏力,睁眼费力,纳谷不香。所谓“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。故治疗上选用具有疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神作用的柴胡加龙骨牡蛎汤加减,可谓方证相应,使少阳郁热得除,则诸证自安。

2 失眠

患者,文某,男性,34岁。因“失眠2月”来诊。患者于2个月前开始出现失眠,以入睡困难及早醒为主,醒后不能再次入寐,并逐渐出现胸闷心慌,性情急躁易怒,感口干口苦,胃纳一般,二便尚调,舌红苔薄黄,脉弦。四诊合参,诊为不寐,证属少阳郁热化火之证。治以疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神为主。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9 g,黄芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,党参15 g,生姜6 g,红枣15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黄6 g,龙骨(先煎)15 g,煅牡蛎(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,酸枣仁15 g。水煎服,一日2次,连服7剂。二诊上述诸证已愈大半,再服14剂,巩固治疗。

按：失眠当属中医“不寐”“不得卧”等范畴。中医多认为阳不入阴则夜不能寐,正如《景岳全书·不寐》所言[4]：“不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交而神有不安其室耳。”王老师认为随着现代社会的飞速发展,无形中会给人们带来各种压力,而长期的压力则会造成情志的不顺畅,导致少阳枢机不利,肝气郁结不舒,肝气疏泄失常,使得肝不能藏魂,魂不归肝则不寐。治法则当遵《丹溪心法·卷三·六郁·五十二》[5]所言：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。” 王老师治疗此种不寐病症多从疏肝解郁,调畅气机入手。方中小柴胡汤和解少阳,宣畅三焦；加桂枝通阳透达,行郁结之气；大黄泄热通腑；龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神,与小柴胡汤合用共奏和解清热,镇惊安神之效[6]；茯苓既可淡渗利水,疏通三焦,又能宁心安神；加酸枣仁养心安神为用。诸药共奏疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神之功。

3 小儿多动症

患者,陈某,男性,6岁。因“不自主睁闭眼再发1周”来诊。患者约半年前因双眼不自主睁闭眼,注意力不集中,来王老师门诊就诊,当时予“柴胡加龙骨牡蛎汤”7剂而愈,后一直未再来复诊。约1周前患儿不自主睁闭眼再发,夜间睡觉时磨牙,近两日来受风后咳嗽少作,痰黄量少不易咳出,胃纳一般,夜寐尚可,二便无殊。舌尖红苔薄白,脉弦滑。四诊合参,诊为慢惊风病,证属少阳郁热化火之证。治以疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神为主,辅以清肺化痰。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9 g,黄芩6 g,甘草6 g,姜半夏6 g,党参9 g,生姜6 g,红枣15 g,桂枝9 g,茯苓12 g,制大黄5 g,龙骨(先煎)15 g,煅牡蛎(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,桑叶12 g,菊花5 g,蝉蜕6 g,桔梗6 g,僵蚕9 g,木蝴蝶5 g。水煎服,一日2次,连服7剂。二诊双眼不自主睁闭眼及夜间磨牙有好转,仍有咳嗽,前方加玄参9 g,继服7剂。三诊,上述诸证明显好转,前方去桔梗、木蝴蝶、玄参,加天麻9 g,继服7剂而诸证皆消。

按：小儿多动症又称抽动-秽语综合症或多发性抽动症,好发于儿童,临床表现以突然的﹑不自主的﹑重复的肌肉抽动为主,如眨眼、皱眉、点头、噘嘴、耸肩、踢腿、咳嗽、喊叫,甚至秽语骂人等。中医古代文献中无小儿多动症病名,但多有相似症状的描述,如《幼科证治准绳·慢惊》中载有：“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,渐生其症状,两肩微耸,两手下垂,时复动摇不已,名曰慢惊。”根据患者的症状描述,王老师多将此类患儿归为 “慢惊风”范畴。并认为该病的病位在肝,疾病的发生与少阳枢机不利、肝郁化火关系密切。王老师认为小儿脏腑柔弱、体质稚嫩,生长发育迅速,肝常有余,而阴津易不足,故患病易化热化风,多表现出躁动不安症状。本证患儿以不自主睁闭眼为主要表现,犹如《小儿药证直诀·肝有风甚》所言[7]：“风病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目,目属肝，肝风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任，故目连劄也。”因此,王师应用具疏肝解郁、镇惊安神之功的柴胡加龙骨牡蛎汤治疗本病恰合时宜。酌加僵蚕、蝉蜕以熄风止痉；菊花、桑叶、桔梗、木蝴蝶等清肺化痰。预防调护上嘱家长多关心包容患儿,使患儿身心得以放松,以防病情反复。

4 颤病

患者,刘某,女性,60岁。因“肢体不自主颤抖2年”来诊。患者约2年前开始出现双手不自主颤抖,右侧明显,伴有右下肢活动不利,行走及身体转动不灵,曾国内外多处就医,经中西医治疗后症状稍有改善,但疗效不尽如人意,令患者非常痛苦。刻下患者身体转动不灵明显,仍有肢体不自主颤抖不适,胸胁胀满,心烦失眠,急躁易怒,担心害怕,觉疲乏无力,并时觉头顶似有冷水浇灌,纳欠佳,便秘,舌尖红苔薄白,脉弦。四诊合参,诊为颤病,少阳郁热化火之证。治以疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神为主。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9 g,黄芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,党参15 g,生姜6 g,红枣15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,生大黄6 g,龙骨(先煎)15 g,煅牡蛎(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,麻黄6 g。水煎服,一日2次,连服14剂。服药后上症大好,虽寐仍欠佳,但患者甚为满意,前方改龙骨(先煎)30 g,煅牡蛎(先煎)30 g,珍珠母(先煎)30 g,改麻黄5 g,加葛根30 g。继服14剂基本控制病情,其后仍有间断服药治疗。

按：《素问·上古天真论》[8]言：“女子七八,肝气衰,筋不能动”。王老师认为本病患者花甲之年,肝血渐亏,肝血不能濡养肢体关节,故见肢体颤动,转侧不灵等症。肝之阴津不足则肝之疏泄功能失常,肝气郁结,枢机不利,三焦运行不畅,则气机运转不灵。该患者久病致气郁血瘀,阳气郁结于心胸则见心烦急躁易怒之症,而阳气不能通于上则又觉头顶似有冷水浇灌。如此即热又寒之证,让患者感到万分不适,情绪焦虑抑郁,因此患者可有诸多不适之症。临证治疗此类病证,显然不能运用见寒治寒,见热治热的方法,治疗上唯有审症求因,追根溯源,方能见效。王师认为该患者的诸多不适之证,如“胸胁胀满,心烦失眠,急躁易怒,担心害怕,双手不自主颤抖,身体转动不灵等”与柴胡加龙骨牡蛎汤的主治证颇为相似。因此,王师从调理少阳枢机入手再次选而柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗,由于方证合拍,具有疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神之效,故收到了很好的临床疗效。

5 结语

早在《黄帝内经》中就明确提出了“少阳为枢”的观点,认为少阳居半表半里,是气机升降出入的枢纽。气机的内外沟通便是借助于这个通道[9]。王老师认为柴胡加龙骨牡蛎汤是从小柴胡汤中演变而来,是调和少阳枢机、疏肝解郁、通调三焦及镇惊安神的典型方剂。临床运用本方治疗少阳枢机不利所致的病证往往有特效。当代经方家黄煌教授[10]曾称此方为“古代的精神神经心理病用方,传统的安神定惊解郁方,具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫等作用”。王老师在运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗疾病时,首重问诊,同时也注重舌诊和脉诊。临证多以胸闷心烦,急躁易怒,忧愁多虑,疲乏易累,失眠身重,舌红或黯红,苔薄白或薄黄,脉弦为辨证要点。在诊治疾病的过程中紧扣本方适应病症,辨病与辨证相结合,使异病也能同治。有是证即用是方,在抓主症的同时兼顾次要症状,随症加减,斟酌药量,充分发挥中医药的优势,常能取得满意疗效。