针刺治疗膝骨关节炎的临床应用进展*

胡晓瑜 陈祥芳 商艳慧

膝关节骨性关节炎(KOA)是由于各种病理因素刺激，使关节内产生多种炎性因子，导致以骨膜、骨质破坏、变性、骨赘形成等为特征的慢性骨关节病[1]，表现为膝关节肿痛、活动受限及骨质增生，严重时可导致关节畸形，甚至丧失功能[2]。KOA属中医的“痹病”范畴，被称为“鹤膝风”“膝眼风”等。是因年老体衰、肝脾肾亏虚、正气不足或反复劳伤，致风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，使瘀血、痰浊流注筋肉、肢节，经筋受损，不通则痛。本病属本虚标实之证。该病为老年人好发病，病程长，患者生活自理能力衰减、生活质量降低，易给患者和家庭造成心理压力[3]。

针灸治疗疗效确切，能缓解疼痛，改善膝关节活动度，临床应用广泛，近年来，对于针灸治疗KOA的研究层出不穷，临床上不再拘泥于传统针刺方法，更在临床实践中摸索出各种特色的刺法，针具的选用也更加多样化。现将不同针刺治疗KOA的文献从刺法、选穴、针具选用等不同方面搜集整理如下。

1 特色刺法

1.1 毫针针刺 国内外研究证明，针刺可以调控人体的下丘脑-垂体-肾上腺轴和内源性阿片系统，下调机体伤害性反馈[4]，同时可以降低关节液中的炎性因子，从而缓解膝痛症状，减少对软骨的破坏[1]。邓杰等[5]通过研究发现，在取穴相同的情况下，使用青龙摆尾针法行针较传统针刺疗效更好，对于KOA患者炎性因子SDF-1含量降低更多，认为青龙摆尾针法能更好地行气、导气、得气，从而降低炎性因子取得疗效。王利军等[6]采用关刺配合热补针法，即使用关刺提插捻转，使针下产生热感，能明显改善膝关节活动度。李里等[7]采用调衡针刺法治疗KOA，即仰卧针刺膝周前侧穴位，俯卧针刺膝周后侧穴位，推测此法使膝关节前后肌力平衡从而改善膝痛症状并增加肌力。周立武[8]参考《黄帝内经》针刺法，选取针对膝周肌肉和韧带进行针刺，采用恢刺、短刺和关刺结合，治疗后治疗组改善率为93.10%，疗效明显高于针刺传统经穴。

1.2 特殊针具

1.2.1 皮内针(揿针) 皮内针是以特质的图钉型或麦粒型的小型针具刺入皮肤后以胶布贴盖固定，使针体在皮内或皮下刺入较长时间的一种治疗方法。徐纬等[9]采用揿针互动式埋针治疗KOA，即取阿是穴、犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴埋针后，嘱患者活动膝关节，并对新阿是穴行补埋揿针，并予康复指导。治疗后发现，揿针互动式埋针可以降低康复运动的疼痛，且对股四头肌的肌力提高程度较单纯康复组更明显。且后续研究表明，此法对膝关节活动范围(ROM)改善明显。

1.2.2 火针 火针疗法指以火焰灼烧针尖，将烧红的针尖迅速刺入穴位，起到止痛、抗炎、促进组织修复的作用[10]。奥晓静等[11]发现火针针刺犊鼻、内膝眼可显著地降低KOA家兔模型血清中基质金属蛋白酶1，并显著升高金属蛋白酶组织抑制剂1，从而降低软骨退化水平。王兵[12]通过临床观察发现，采用火针扬刺治疗KOA，起针后立即拔罐，可以松弛痉挛的膝周肌肉，促进组织恢复，对阳虚寒凝型和瘀血阻滞型效果最好，随访1个月仍能维持疗效。马妮[13]研究发现贺氏火针治疗能显著改善KOA患者关节疼痛程度和关节活动功能，治疗8周后随访效果持续存在。

1.2.3 刃针(针刀) 刃针治疗通过松解、剥离膝关节周围粘连的瘢痕、挛缩的软组织,调节膝周生物力学平衡,消除局部应力集中,降低骨内高压,从而起到治疗KOA的作用[14，15]。常英等[16]采用针刀疗法治疗KOA效果优于常规针刺，通过对关节液内炎性因子的含量分析，认为针刀可能通过降低C-反应蛋白及白细胞介素-1达到治疗KOA的作用。郑雷刚等[17]使用斜圆刃针刺激膝周压痛点，发现此法能显著地改善KOA患者膝关节疼痛、肿胀及功能障碍，治疗后6个月随访优良率可达60.49%。

1.2.4 银质针 银质针治疗则是利用银的导热性,将艾灸或电导热仪的热量导入病灶,达到温通经脉、活血止痛的目的[18]。贾宏洋等[19]使用密集银质针针刺加热疗法治疗严重的膝关节疼痛116例，总有效率为86.21%。凌地洋等[20]采用密集型银质针疗法联合关节内臭氧注射，治疗后ROM、Lysholm膝关节功能评分均有明显好转，且中远期疗效明显高于玻璃酸钠关节腔注射治疗。王慧芳等[21]通过临床观察发现，银质针联合外敷陆氏如意消肿膏、特定电磁波谱治疗仪能够改善膝关节疼痛及僵硬程度，提高膝关节活动度。

1.2.5 电针 电针是用针刺得气后，在针上通以电流波，起到刺激穴位，治疗KOA的一种疗法。刘智等[22]采用调衡屈伸肌力矩法电针治疗KOA 28例，对照组常规针刺。2组治疗后WOMAC评分差值及后伸肌、前屈肌APT比较，调衡针刺组差值均明显优于常规针刺组。杜思思[23]观察隔姜灸配合电针接疏密波刺激阴陵泉、阳陵泉、足三里、犊鼻穴、内膝眼治疗KOA，发现此法能明显改善患者疼痛，且安全性高。蔡剑飞等[24]通过电针治疗痛痹型KOA，对比治疗前后关节液中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β变化，认为电针可通过降低炎性因子治疗痛痹型膝关节炎。

2 特殊取穴

2.1 局部取穴 赵耀东等[25]研究表明，使用天地人三才齐刺法，即天部取血海、鹤顶、梁丘，人部取内膝眼、外膝眼、膝中，地部取阳陵泉、阴陵泉、足三里。治疗后，对患者膝痛症状、体征积分均有明显改善，效果优于内膝眼、外膝眼、膝中注射玻璃酸钠。张鹏[26]、刘敏[27]通过临床研究，均发现针刺结筋病灶点治疗KOA的总体疗效和对患者日常生活改善程度优于针刺传统经穴。范洪力等[28]同样对结筋点进行研究，认为苍龟探穴法对结筋点刺激强度更大更充分，因而总体疗效、膝关节疼痛缓解、功能改善程度高于传统针刺法。嵇征鸿等[29]运用毫针针刺膝关节周围及相关肌群阳性反应灶点，总有效率90.0%，优于传统针刺的86.7%。赵睿[30]认为电针刺激膝周四穴(阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海)治疗KOA疗效显著，且不同手法刺激疗效不同，透刺法能加大刺激量，对患者症状改善更为明显。

2.2 远端取穴 金相哲等[31]采用远端取穴取血法治疗中老年KOA，即针刺少海、曲池、关元穴，留针20～30 min，出针后于患侧少海、曲池穴放血，疗效明显优于传统取穴针刺，认为其可能通过“痛觉转移”，缓解膝关节的疼痛及炎性渗出，改善膝关节的血液循环，从而起到治疗作用，且明显降低了复发率。柳洪胜等[32]针刺健侧内关穴治疗KOA，针刺时嘱患者进行膝关节活动，治疗后患者关节疼痛程度和关节功能明显改善，且针刺后膝关节出现热感或凉感者疗效更好，推测针刺内关穴可以启动机体的自我调节功能。郭鑫等[33]采用腹针疗法(主穴：引气归元：中脘、下脘、气海、关元)对退行性膝骨关节病患者进行治疗，认为腹针能激发脏腑功能，充实并推动气血，滋养关节从而治疗膝骨关节病。苏少杰等[34]采取针刺手膝痛穴，即对侧上肢手背压痛点治疗KOA，针刺同时配合患者膝关节主动运动，发现此法即时镇痛效果明显。

2.3 其他 杨兰[35]选用子午流注纳子法针灸治疗肾虚型KOA，治疗后，试验组VAS评分、五次坐立试验均优于常规针刺组，认为择时取穴能发挥出穴位的最大功效。王晓明等[36]采用董氏奇穴五虎擒羊法针刺膝周5穴，单日配李旸四针针刺人中、后溪、束骨、复溜，双日配蜻蜓点水针刺双心膝、双胆穴治疗KOA，总有效率达89.09%，认为其能化瘀通络从而达到治疗的目的。张伟等[37]采取三点配穴法针刺治疗KOA，即手三里、阿是穴、阿是穴循经俞穴，疗效与关节内注射玻璃酸钠相当，且明显优于传统取穴。付慕勇[38]采用辨证取穴针刺法治疗KOA，治疗后患者膝关节疼痛、活动能力均有明显改善，优于西药组，电针刺激较单纯留针疗效更优。

3 综合治疗

莫璐丽等[39]采用补肾法针刺联合六味地黄丸治疗KOA，在传统针刺取穴基础上加用肾经穴位，采取温针及电针刺激穴位，总有效率达87.50%，高于传统针刺，认为中药补肾固本配合针灸活血化瘀使疗效得以提高。陈开珍等[40]采用对侧巨刺法联合患侧关节松动术治疗KOA，总有效率为93.33%，认为该法通过经络的远治作用发挥功效。高仰来等[41]采用火针刺骨法配合拔罐推拿治疗KOA，临床治愈率为38.0%，认为综合疗法能极大提高KOA治愈率。

4 总结与展望

纵观上述研究，针刺治疗KOA效果显著，从疼痛的控制、关节活动度、日常生活能力的改善到炎性因子的含量，均有不同程度的改善。毫针针刺后加入提插、捻转行针手法或加入电波、温热疗法能加大对穴位的刺激，提高疗效。取穴方面，多以局部取穴及阿是穴为主，能明显改善膝痛症状，膝周的前后配穴有利于增加膝关节稳定性。远端取穴如腹针、手针、经验穴或奇穴亦能通过经络的远治作用，起到较好的疗效。临床上发展出不同针具，对穴位进行与毫针不同方式的刺激，较传统针刺方法疗效更佳。研究更加重视综合治疗，与中药的配合、运动康复治疗的结合和多种疗法的联用都收到了良好的疗效。

研究中也存在种种不足，尤其试验设置上，设置假针或安慰剂组较少，多为2种治疗方法的对比，缺乏严谨性。且大多数研究缺乏对后续疗效的观察，多数研究未做到随访工作半年以上。对于针灸的操作描述不够规范，尤其是行针手法、深度、得气表现没有具体的操作规范，不利于临床应用和推广。大部分研究侧重西医量表，中医辨证评分应用较少，纳入患者缺乏中医分型。