浅析中国儿童社会医疗保险制度

李东昇

摘要：儿童社会医疗保险作为我国居民医疗保险制度的重要构成内容，制度是否能够有效落实是决定其是否实现可持续发展的关键，也是实现儿童医疗保障的核心基础。儿童是国家的未来，也承载了每一个家庭的希望，对医疗需求有着一定的特殊性，促使其的社会医疗保险问题成为我国社会医疗保障的重要研究内容。因此，本文主要阐述社会医疗保险的概念，分析中国儿童社会医疗保险制度特点，并提出中国儿童社会医疗保险制度建议。

关键词：中国儿童；社会医疗保险；医疗保障

前言

随着我国社会经济的快速发展，人们的生活水平逐渐提升，社会保障工作也逐渐完善。在我国各种社会保障体系构建中，医疗保障作为一项重要构成，在解决人民群众医疗卫生为问题方面发挥了重要的作用。在医疗保障体系中，医疗宝箱制度作为核心内容，在新一轮改革发展中为人们提供了更加优质、更加全面的医疗福利。但是，由于儿童群体具有一定的特殊性，参保人数和保障水平有限，一些制度功能缺失，再加上实施地区差异性较大，缺乏统一信息管理，导致制度运行效率较低，亟需进一步完善，将中国儿童社会医疗保险制度的价值发挥出来。

一、社会医疗保险的概念

社会医疗保险制度主要是以国家建立的法律为基础，采用强制性社会保险原则以及方式，筹集医疗方面资源，保证人民能够平等的享受医疗服务的一种制度。但是疾病存在随机性、突发性以及难以避免性，导致社会医疗保险呈现出一定的复杂性特征，与其他社会保险相对比，医疗保险具有经常性和短期性，在这些因素的影响下，社会医疗保险资金筹集、管理和运用方面存在困难，使得全国各地在推行和落实医疗保险制度改革时谨慎对待。目前，我国社会医疗保险制度主要包含三个方面：第一是职工基本医疗保险，第二是居民基本医疗保险，第三是新型农村合作医疗制度，这三方面都是为了保证全体公民的利益，为参与社会医疗保险的人民由于疾病而产生的医疗费用进行经济补偿。现如今，我国正处于新一轮的医疗卫生体制改革中，全面医保为关键任务，主要是为人民提供更加优质、全面的医疗卫生服务。

二、中国儿童社会医疗保险制度特点

（一）参保人数和保障水平有限

中国儿童社会医疗保险从名义上所针对的对象为年龄在0-18岁的未成年人，但是在政策认知度的影响下，并没有实现全面宣传和落实，再加上报销水平不高，参保手续较为繁琐，导致很多儿童并没有参与到该制度中。同时，儿童社会医疗保险属于自愿参保制度，可能会出现逆向选择的问题，增加制度风险，影响资金的收支平衡，无法实现制度可持续运行。

（二）部分制度功能缺失

现阶段，我国儿童社会医疗保险制度的部分功能缺失，并不满足儿童患病的特点。由于儿童身体发育尚不成熟，机体抵抗能力较低，相比成年人来说更容易患病，在患病之后疾病会快速发展和变化。因此，儿童存在患病率高、发病率快等特点，而且大多数疾病为常见病，不需要住院治疗。然而，我国大多数儿童社会医疗保险重点为住院和门诊大病提供服务，在制定制度目标的过程中，都是以保障儿童住院和门诊为出发点。而普通门诊报销设置的起付线较高，封顶线较低，报销比例较低，报销的金额较少。另外，在儿童疾病的预防和普通门诊中，报销功能较弱，中国大多数地区儿童医疗保险制度重点只保大病。

（三）制度实施地区差异性较大

中国各个地区儿童医疗保险制度具有独立性，大多數与当地的经济发展水平有直接的关系。同时，政府执政效果也会对儿童医疗保险制度的保障效果造成影响。对于我国东部沿海发达地区而言，与中西部地区儿童医疗保险待遇水平有明显的差距，而且大多数地区并没有明确疾病的起付线、封顶线、补偿比例以及标准等，导致儿童社会医疗保险在实际落实过程中存在问题。

（四）缺乏统一信息管理，制度运行效率较低

现阶段，我国儿童社会医疗保险制度统筹能力较低，协调性较差，缺乏统一信息管理，制度在运行过程中存在风险问题。大多数地区主要是以县市为主，基金收支和待遇水平很难保持统一和平衡。各个地区落实的医疗保险政策和实施方案存在很大的区别，彼此之间不相兼容，导致医疗资源和信息无法实现有效共享，医疗费用的核算、报销流程增加，出现难度。同时，由于缺乏儿童医疗保险信息管理部门，尽管各个地区都建立了区域内部数据平台，但是跨单位的数据和信息在传递过程中受到阻碍，大多数只能通过纸质文件进行交流和分享，采用人工方式实现数据处理，现代化信息管理技术并没有全面应用，严重影响制度的运行效率。

三、中国儿童社会医疗保险制度建设

（一）根据儿童特殊性建立社会医疗保险制度，提升参保人数

1.提升儿童社会医疗保险的给付标准

儿童社会医疗保险作为儿童福利的重要构成内容，主要是为儿童提供基本医疗保障，减轻儿童家庭经济压力和负担。但是目前儿童社会医疗保险的实际报销水平并不能够将制度功能发挥出来，为儿童就医带来巨大的困扰。实际上，不管是发达国家还是发展中国家，很多国家都为儿童提供免费医疗服务，进而保证儿童能够健康成长。对于我国而言，可以结合我国发展国庆，适当提升儿童社会医疗保险的给付标准，逐渐过渡到免费医疗政策中。具体可以为儿童社会医疗构建双保险体系，提升儿童医疗保险待遇，吸引更多的家庭为儿童选择社会医疗保险，提升儿童的参保率，而且还能实现儿童病有所医，提升社会医疗保障水平。

2.完善儿科门诊报销制度

考虑到儿童患病以及就医的特殊性，在建立儿童社会医疗保险制度的过程中，应该完善儿科门诊的报销制度。假如儿童患有常见疾病或者受到意外伤害，就可以在普通门诊进行治疗，并将检查费用、诊疗费用、医药费用等纳入社会医疗保险的范围内。因此，我国可以尽快落实儿童门诊就医费用报销政策，参考住院治疗的给付标准，结合医疗机构不同级别的规定设置支付标准。同时，还可以设立独立账户，将儿童医保账户和父母医保账户连通起来，可以支付门诊治疗费用，这样能够将职工基本医疗保险个人账户的家庭互济功能发挥出来。另外，针对从定点药房中购买的儿童药品的费用，也可以纳入门诊报销的范围内，进而有效减轻儿童家庭的经济负担。

（二）完善儿童社会医疗保险制度功能

1.提升预防保健功能

从儿童社会医疗保险制度的发展情况来看，应该进一步提升我国儿童社会医疗保险的预防保健功能，避免该制度只能在治疗后报销医药费用，产生负面影响。对于相关部门而言，应该加强和非政府部门儿童医疗保障方面的合作，提升儿童社会医疗保险信息的透明度，实现各种信息的公开发布，保证信息获取具有便利性，提升信息沟通的有效性。

2.增加政策倾斜，发挥医疗机构的价值

为了增加儿童社会医疗保险的基金，保证基金的正常运转，就需要增加政策倾斜，将医疗机构的价值发挥出来，进而提升政策认知度，完善儿童社会医疗保险费用征缴工作，提升制度的覆盖率。同时，对于条件良好的地区可以增加财政补贴力度，提升筹资水平，并采用补充医疗保险的方式扩大发展渠道，提升保障效果。

（三）制定综合性社会医疗保险制度

1.评估医疗保险环境

对于我国儿童社会医疗保险而言，政治、法治、国际以及科技等环境都成为其评估时需要考虑的环境。政治环境会对儿童医疗保险体系设计以及制度落实等造成直接的影响，主要是为其提供物质基础与条件。法治环境主要是对儿童医疗保险制度提供基本保障，在完善的法律制度背景下，能够对政策相关者的行为进行约束和规范，针对评估过程中出现的数据资料获取问题，可以通过法律法规有关内容实现信息的公开性。国际环境会对社会成员的价值观以及评估人员的标准造成影响，包括儿童医疗保险功能设计以及目标等。科技环境会对儿童医疗保险制度评估的专业性产生改变，能够利用现有科技手段提升评估水平。在全球化发展背景下，各个国家评估组织交流机会逐渐增加，能够为我国儿童社会医疗保险制度制定提供环境评估参考。

2.评估医疗保险主体

对于我国儿童社会医疗保险评估而言，评估主体的选择具有重要价值，会对评估结果产生直接影响。通常而言，评估主体的选择较多，什么人员都可以成为评估人员，都可以作为评估的主体。在选择评估主体的过程中，可以考虑我国儿童社会医疗保险制度评估的特点，选择学术研究组织进行评估，相比其他评估主体而言更具有优势。同时，还可以将专业的评估机构与高校学者联合起来，对我国的儿童社会医疗保险制度进行评估，这样能进一步提升评估的主体性和独立性。另外，为了检查我国儿童社会医疗保险制度的落实情况，还可以组织评估人员和政策指定人员进行沟通和交流，通过实地考察获取准确的数据信息，对制度落实情况进行明确，从而保证评估过程的真实性和有效性。

（四）引進互联网技术，建设信息管理系统

对于我国儿童社会医疗保险制度运行而言，医疗保险信息管理属于重要构成内容，能够实现制度的信息化管理，提升制度运行效率。从统筹角度来看，大多数地区在落实儿童社会医疗保险制度时采用的市县级统筹模式，统筹层次较低。从一方面来看，基金收集存在不平衡问题，从另一方面来看，各个地区政策落实存在较大的差距，会导致资源分配不均衡风险增加。因此，应该在国家儿童社会医疗保险信息化管理系统的基础上，逐渐提升统筹层次。对此，可以推行国家统一的儿童社会医疗保险卡，利用儿童医疗保险的健康档案和病历资料，逐渐实现夸区域的儿童医疗保险信息共享，实现费用结算和支付转移等，进一步提升儿童社会医疗保险的管理效率。除此之外，还可以建立国家信息平台，减少各个区域工作人员工作内容和压力，并提升该制度的运行效率。

总结

一直以来，儿童社会医疗保险问题都是我国医疗保险制度改革和落实的重点内容，儿童社会医疗保险问题的解决不仅关系到儿童家庭的幸福，而且还关系到整个国家的未来发展。随着现阶段社会医疗保险制度的改革发展，应该提高儿童社会医疗保险制度制定的重视程度，根据儿童特殊性建立社会医疗保险制度，提升参保人数，完善儿童社会医疗保险制度功能，制定综合性社会医疗保险制度，引进互联网技术，建设信息管理系统，进而解决儿童社会医疗保险中的供需矛盾问题，促进中国儿童社会医疗保险的发展。

参考文献：

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[2]司语琳，赵婧.社会医疗保险对少儿家庭医疗负担的影响研究[J].社会保障研究，2018（03）：40-49.

[3]文倩.河北省城镇儿童社会医疗保险问题与对策研究[D].黑龙江大学，2018.

基金项目：本文为辽宁对外经贸学院2020年度省级大学生创新创业训练计划项目“中韩儿童社会保险制度比较研究”（项目编号：2020XJDCA035）