好药价更低 报销更便利

5.62元、4.72元、4.62元、4.5元、4.4元，4.36元成交！前不久，医保专家和药企间的“灵魂砍价”，引来怒赞。镜头推远，在过去的2019年，为了将药价降到更低、让看病更舒心，医保领域开展了一系列大刀阔斧的改革。从开展药品带量采购、药价降低六成，到城乡居民高血压、糖尿病门诊药费报销可超五成，再到异地就医即时结算的“版图”不断扩大，这些新政策正在惠及更多的职工和居民。

带量采购全国扩围药价降低六成

所谓带量采购，是在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价。其目的是以量换价、降低药价和医保控费。

2019年9月，25个省份和新疆生产建设兵团参与国家组织药品集中采购和使用试点扩围，加上此前已自行跟进的福建省和河北省，带量采购正式从试点推广至全国。在这次扩围招采中，25个“4+7”试点药品扩围采购成功，价格都降低到不高于“4+7”试点中选价格的水平，平均降幅25%。

2019年11月28日，2019医保目录正式发布：22个抗癌药、7个罕见病用药、降幅超60%……大幅降价药品的背后，既是从“贵族药”到“平民价”的红利释放，也是医保基金的默默买单。

王文安（化名）是厦门的一位肺癌患者，一直服用靶向药易瑞沙（吉非替尼）。他算了一笔账，此前这个药一盒2280元，而2019年通过带量采购，该药每盒降至547元，他的医药费从每月三盒6840元降至1600元左右，再加上医保报销，“现在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命药”。

“救命钱”不是“唐僧肉”打击骗保延续高压态势

在2019年全国两会的“部长通道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，继续出重拳、出硬招，坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

为“治标”更“治本”，医保部门扎紧打击骗保制度的篱笆，从年初就开始布局全年医保基金监管工作，提出建立“飞行检查”工作机制，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。同时，探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动将骗保行为纳入国家信用管理体系。

生育保险并入医保待遇不变成本不增

2019年3月，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》。这意味着2017年启动的生育保险和基本医疗保险合并实施，经试点后正式落地。

生育保险并入医保后，不少职工担心待遇会不会受到影响？国家医保局副局长陈金甫肯定道，丝毫不会影响，只是在经办上改变了享受渠道，但没有改变参保范围、没有改变生育保险设定的保障项目和支付水平。随着社会经济的发展，生育保障只会越来越好。

针对小微企业参与生育保险会不会随着两项保险合并实施给它们带来负担的问题，陈金甫介绍，从两项保险合并实施的进程来看，不仅没有增加小微企业参加生育保险的难度，相反更简化了参保，消除了政策障碍，提升了管理服务能力。从试点情况来看，参保人数比试点前提升了13%左右。

调整医保药品目录优先调入癌症、慢性病用药

2019年4月，《2019年国家医保药品目录调整工作方案》正式公布。常规准入部分共新增了148个品种，其中西药47个、中成药101个，新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。

此次目录调整中还有被国家药监部门撤销文号的药品以及临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品被调出。从调出的品種看，有一些品种年销售量较大，被调出可能会对个别企业生产经营产生影响。但专家评审认为，将此类药品调出目录，有利于为调入更多救命救急的好药腾出空间。

97个药品谈判入医保个人负担将降低

2019年11月11日至13日，为期3天的医保药品准入谈判在北京举行。本次谈判是我国建立医保制度以来规模最大的一次。最终，119个新增药品有70个谈判成功，31个续约药品有27个谈判成功。这些药品涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、风湿免疫、心脑血管、消化等10余个临床治疗领域。

备受关注的PD-1类肿瘤免疫治疗药、能治愈丙肝的口服药等首次进入目录，肺癌、直肠癌、乳腺癌等有了更多靶向和化疗药选择，波生坦、麦格司他等药品的谈判成功，使肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病患者摆脱目录内无药可治的困境，糖尿病、乙肝、类风湿性关节炎、耐多药结核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多优质新药可供选择。保守估计，通过谈判降价和医保报销，总体上患者个人负担将降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下。

高血压糖尿病门诊药费可报销超五成

2019年10月印发的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》明确，城乡居民高血压、糖尿病“两病”参保患者在二级及以下定点基层医疗机构看门诊开降压药、降糖药，可进行医保报销，政策范围内支付比例达到50%以上。

在用药范围方面，该《指导意见》明确为国家基本医保用药目录范围内降血压和降血糖的药品，优先选用目录甲类药品、基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品，以保证药品质量及价格合理。

DRG来了同城同病“一口价”

2019年5月，国家医保局公布了疾病诊断相关分组（DRG）付费30个试点城市名单。同时列出时间表，2020年模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。10月底，DRG付费国家试点技术规范和分组方案发布，这意味着DRG付费国家试点迈出关键性一步。

通俗地讲，相比于我国现行的按项目付费支付模式，DRG以病为结算单位。每一类疾病从开始治疗到结束，大概花多少钱，会有较为科学的计算机制。

以阑尾炎疾病为例，以往患者医保就医，要先付挂号费，然后支付检查费，血常规一项多少钱、拍片一项多少钱，一项项收费。而DRG则是将阑尾炎相关的各种诊疗费用打包、定价，以此作为医保支付的标准。

在DRG模式中，医院给患者开出的检查、药品会成为医院的成本，因此其在给病人看病时就会“精打细算”。DRG结算对医保而言起到了控费的作用，对医保的信息化管理、医生的诊疗规范化也起到了一定的推动作用。

挤去价格水分给高值医用耗材降“虚火”

心脏支架、起搏器、人工关节……近年来，一些高值医用耗材在为患者治愈疾病的同时，也因价格虚高、过度使用等，极大增加了患者的就医负担。

“朋友圈”不断扩大异地就医即时结算更便捷

2019年，高值耗材的整顿风暴来了。《治理高值医用耗材改革方案》印发，将通过降价、防滥用、严监管等措施来进一步规范医用耗材市场，挤出虚高价格水分，降低高值医用耗材价格。安徽、江苏率先对部分高值医用耗材进行带量采购，实现相关品种大幅降价。

2019年，异地就医即时结算驶入“快车道”。首先，异地就医住院医疗费用直接结算稳步推进，跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增长。截至2019年11月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为25057家，国家平台备案人数523万，累计结算人次395万。进入12月，伴随着国家异地就医备案小程序的试运行，全国统一跨省异地就医备案服务试点启动。

其次，越来越多的地区探索异地就医门诊费用直接结算。目前，异地门诊结算已覆盖长三角全部41个城市，联网医疗机构达到3800余家。四川、重庆、贵州、云南、西藏5省区市近日联合推动异地就医，启动西南片区跨省门诊费用直接结算系统。同时，京津冀异地就医门诊费用直接结算正在准备试点。

（摘自《工人日报》2019.12.30）