胆总管结石的诊治进展

潘晓益 操海宝

【摘要】胆总管结石为肝胆外科较常见的一种疾病，诊治不当可导致胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸、重症胆管炎等严重并发症，因此胆总管结石的准确诊断、及时治疗对患者的恢复极为重要。现就胆总管结石的诊断、治疗进展做一综述。

【关键词】胆总管结石;诊断方法;治疗方法

【中图分类号】 R181.3+2        【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）03-210-01

0 引言

胆总管结石即发生于胆总管内的结石，其属于胆道系统结石的常见类型之一，其结石多为混合型结石，发生率较高。有研究显示胆总管结石发生的原因较多，发病原因多与胆汁排泄不畅、胆汁成分改变、胆道感染等因素有关。[1]胆总管结石根据结石的来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆总管内形成结石或在肝内胆管形成结石再落入胆总管的称为原发性胆总管结石;在胆囊内形成的结石再因各种因素排入胆总管内则称为继发性胆总管结石。[2]现就胆总管结石的诊断与治疗新进展进行综述介绍。

1 胆总管结石的诊断方法

胆总管结石是一种临床常见的胆道疾病，发病时患者常伴有上腹部疼痛、背痛放射痛，伴有畏寒、发热、黄疸等临床表现，根据患者的疾病临床症状，疾病史及相关的实验室检查最终获得确诊。[3]但除了明确胆总管结石以外还需要了解胆道系统的其他状况如胆囊、肝脏等，为此需要依靠现代影像学诊断。当前临床针对胆总管结石在进行疾病诊断期间需要满足高效性、无创性及安全性的特点。[4]

1.1 传统检查方法 随着彩超、CT、磁共振等影像技术的不断进步及内镜的应用，新设备、新技术不断应用于临床，传统的检查方法如口服胆囊造影、静脉法胆囊造影、腹部平片等，因其诊断的准确率低，已逐渐被临床淘汰

1.2 彩超检查

彩超作为一种先进的无创检查手段在临床上得到广泛应用， 彩超能够发现因结石造成的扩张管腔出现强回声团声影对胆总管结石进行诊断，由于彩超检查易受到胃肠道等空腔脏器内气体的影响，且对肠壁内段显示较为困难，因此检查只能观察到造成胆总管出现梗阻并引起胆总管扩张的结石。虽然彩超检查具有价格低廉、操作简单等优点，但其对于直径较小或位于胆总管下段的结石常难以发现，且影响诊断结果的因素多，对于胆总管结石的确诊有特定的局限性。[5]

1.3 CT检查

物质的CT衰减差异是CT成像及诊断的基础，胆总管结石根据其构成成分不同，可分为胆固醇性结石、混合性结石与色素性结石，分别在CT下呈钙化、高密度与低密度影。有研究显示[6-7]，物质的密度差异是CT检查成像及诊断的依据，而结石的密度不同必然会对CT检查的准确率构成影响。有人研究表明，>5mm的胆道结石有96%可被CT发现，而<5mm的胆道结石只有67%可被CT发现。因此胆道结石的密度、大小均会影响CT诊断胆总管结石的准确率。

1.4 MRCP检查

MRCP是利用磁共振水成像原理，采用重T2加权技术，使胆道系统静止或流速缓慢的胆汁呈高信号周围静止的实质性器官呈低信号，得到的胆道系统图像能够更加明显地观察到胆总管的扩张度以及受阻部位、结石大小和数量等[8]。MRCP不受胃肠道空腔脏器的影响，对胆总管结石的总检出率、多发性结石检出率显著高于彩超检查，MRCP检查诊断胆总管结石具有较高的优越性。

1.5 ERCP检查

ERCP作为检查手段可做到基本无创，并且可以清晰显示胆道系统的全貌，能准确提供肝内外胆管影像以及胆管结石的大小、数量以及位置。但因其检查过程有一定痛苦，有一定并发症风险，其作为检查手段已逐渐被磁共振胰胆管成像（MRCP）等无创检查所取代。[9]

1.6 超声内镜检查

EUS（超声内镜）是一种半侵入式超声检查，是通过十二指肠镜将超声工作探头插入受检对象十二指肠降部，在扫见胰胆管共同开口后沿胆总管走扫描，对胆总管管腔内结构以及行径进行观察，来明确诊断。一项Meta分析[10]发现，EUS诊断胆总管结石的敏感度为75%～100%，特异度为85%～100%。EUS可实行床边操作，与MRCP相比较EUS更适合体内有金属植入物的患者，诊断的准确率并无下降。其不足之处在于胃手术后解剖改变，实施困难且因内镜侵入有一定的痛苦。

1.7 PTC检查

经皮经肝穿刺肝内胆管造影，可进一步明确胆总管结石的部位、数目、大小，为手术方案的确定提供依据。[11]但其为有创检查，有出血、胆漏等并发症，作为检查、诊断手段已较少采用。

1.8 术中胆道造影

通常在腹腔镜或开放胆道手术中进行。对于术前行彩超彩超及MRCP检查发现胆总管扩张而未见明确胆管结石的患者，其行胆总管探查的阳性率也低。[12]对于此类患者行术中胆道造影可显著降低不必要的胆总管探查，减少术后并发症。

2 膽总管结石的治疗方法

胆总管结石外科治疗的原则为解除梗阻、清除病灶以及通畅引流。随着医学技术的不断进步，在确保治疗效果的同时，人们更倾向于采取创伤更小、愈合恢复更快的手术方式，微创诊疗应运而生。[13]随着内镜技术和介入治疗技术快速发展，它们具有创伤性小、术后恢复快等优点，得到学者们的一致认可，现已成为胆总管结石的主要治疗方法之一。

2.1 传统手术方式

胆囊切除（OC）+胆总管切开取石T管引流术（OCHTD）是治疗胆囊结石并胆总管结石的经典术式，具有操作简单、安全性高、疗效满意等优势，术中留置T管可减少胆漏发生，留置的T管还可作为术后经胆道镜和取石网取出残余结石的通道，临床应用广泛。但存在创伤较大、胆汁损失多、引流时间长、术后恢复慢等缺点[14]。

2.2 腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）及腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）

LCBDE教传统开腹手术损伤小、术后恢复快，但要求手术医师的腹腔镜手术经验丰富，具备良较好的胆道镜操作技术。[15]随着腹腔镜技术快速发展，临床医生缝合技术不断提高以及缝合材料具有可吸收优点，部分患者合理地选择一期缝合术具有可行性，能避免长期携带 T管所带来的困扰[16]。因此，术前要严格选择好该方法的适应证。

2.3 内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）

EST是近年来兴起并开展的一项内镜技术，十二指肠乳头括约肌切开后，较大比例的胆总管结石可球囊扩张后网篮取出。经过多年的临床实践表明，EST下取石具有创伤性小、操作简单、术后恢复快等优点，现已成为内镜治疗胆总管结石的经典方法之一，但是手术费用高，术后并发症多等饱受争议。

2.4 内镜下乳头肌球囊扩张术（endoscopic papillary balloondilation，EPBD）

由于EPBD保护了十二指肠乳头括约肌的完整性，随后EPBD治疗胆总管结石技术在该领域迅速推广，内镜下行EPBD治疗胆总管结石能有效地保护乳头括约肌的解剖结构，同时避EST治疗产生的并发症。其术后并发症相对较少，使得其得到推广。

2.5 经皮经肝球囊乳头扩张术（percutaneous transhepaticpapillary balloon dilation，PPBD）经皮肝胆道镜碎石术（percutaneoustranshepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCS-L）

临床医生治疗胆总管结石时选择PPBD或EPBD目的都是为了保护十二指肠乳头括约肌的解剖功能。希望达到与EST相同的取石效果，同时能减低EST取石术后的并发症。PTCS-L是对经皮肾镜碎石取石术的模仿、借鉴，并与经皮经肝穿刺胆管引流相互结合、补充，再经过过改良而成的微创手术。但是其操作繁杂，技术要求较高，所以，手术对操作人员的技术要求很高。

2.6 其他内镜下机械碎石术（endoscopic mechanical lithotripsy，EML）

EML简单易行，取石成功率高。但对于直径>20mm、质地坚硬的结石行EML，容易发生网篮断裂、网篮嵌顿等意外情况。出现这些情况可行采用体外碎石、液电碎石术、激光碎石术、等方法进行处理。可以在胆道子母镜、SpyGlass直视系统下进行激光碎石、液电碎石等，可避免损伤胆管壁。

3 总结

综上所述，胆总管结石的诊断、治疗方法很多，不同的患者根据病情选择最合理的诊断、治疗方案，合理选择应用联合治疗方法才会收到比较满意的临床疗效。采用微创方法对胆总管结石患者进断以及治疗，对于诊治的有效性、安全性以及便捷性的提升可以做出充分保证。

参考文献：

[1] 李菠，吕明，苏节邓。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术与胆总管探查并一期缝合术治疗胆总管结石的疗效比较 [J]，实用医学杂志，2019，35（5）：779-782.

[2] 王超，徐锋，戴朝六。超声内镜联合磁共振胰胆管造影对可疑胆总管结石的诊断价值[J]，临床肝胆病杂志，2019，36（1）：127-130.

[3] 李宇，郝杰，孙吴，等。一期腹腔镜胆囊切除术，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J]，中国普通外科杂志。2016.25（02）：202-208

[4] 张智勇，杜立学，等。腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石的临床对照研究[J]，中国普通外科杂志。2015.24（08）：1088-1092.

[5] Salmaslloglu A，Bulak M，Bakcir B，et al. The usefulness ofagent emission imaging-high mechanical index ultrasound mode in the diagnosis of urolithiasis：a prospective preliminary study.Diagn Interv Radiol，2018，24（3）：169-174.

[6] 李淳洋，倪其泓，王坚.复杂肝内胆管结石60例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：316-318.

[7] 任克，张鑫.肝胆管结石肝胆管结石影像学诊断技术选择及评价[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：264-268.

[8] Aydelotte J.Magnetic resonance cholangiopancreatography is no longer necessary：In reply to Parthasarathy and colleagues，Kanaan and Antaki，and Engelbrecht and colleagues. J Am Coll Surg，2016，222（3）：329.

[9] 贾丽，许晓梅，韩建雄，经内镜逆行性胰胆管造影术检查患者术后发生胰腺炎的危险因素分析[J].医药前沿，2017，第7卷（20）

[10] GILJACA V，GURUSAMY KS，TAKWOINGI Y，et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev，2015，2：CD011549.

[11] 朱亮，姜霞，等，胆总管结石介入治療疗效分析[J].介入放射学杂志，2019，28（3）： 258-261

[12] 吴二斌，张津玮，选择性术中胆道造影在胆系手术中的应用价值[J].临床肝胆病杂志.2016，07，1357-1359

[13] 何恒正，周峥，等，ERCP+LC和LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较[J]实用医学杂志，2018，34（11）：1889-1892

[14] 林鸿坡，程锐，陈燕凌，等，胆囊结石并胆总管结石患者行微创手术和开腹手术的疗效比较[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（1）：37-39.

[15] 黄河，张绍华.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术50例临床分析[J].肝胆外科杂志，2014，22（5）：366-368.

[16] 陈书德，纪文斌，王宏光，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的临床应用研究[J].中国内镜杂志，2018，4（3）：24-27.