脑卒中瘫痪治疗技术综合应用的体验

姜亚杰

（鞍山市汤岗子医院，辽宁 鞍山 114000）

评定方法：于治疗前、中、末对30例患者各进行1次评定。采用Brounstrom标准[1]及“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[2]，检测患者患侧运动功能。治疗方法：运动疗法应用Babath疗法，Rood技术[3]及运动再学习技术[4]，Brounstrom鼓励和促进协同运动。

早期采用Babath疗法中的良肢位摆放：①仰卧位：为了预防患者内收、内旋异常肢体模式、缓解关节挛缩，消除手部肿胀，嘱患者仰卧时，患侧上肢放在前方软枕上，保持肩关节轻度外展，手心朝上，使手的位置略高于心脏，促进上肢的回心血量；患侧肩下方垫一小软枕，以防肩关节下坠、后缩，起到预防肩关节半脱位的作用；脑卒中偏瘫患者早期骨盆多向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过度伸展，为预防此异常模式，患者仰卧位时在异常侧臀部垫一个大软枕，大腿腘窝处也可以垫小枕头、手纸卷、毛巾卷等等，保持髋关节伸展，维持中立位，膝关节保持5°～10°屈曲。②侧卧位（患侧肢体在下方）；③患侧在上方的侧卧位，以便维持身体正常的功能位。患侧上肢放在软枕上，肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节伸直，手指略伸展，预防肩关节下坠，后撤，垂腕畸形。患侧下肢髋关节屈曲，膝关节屈曲放在软枕上，预防下肢痉挛模式。脑卒中偏瘫患者早期保持正确的体位，有利于患者肢体维持正常的功能位，纠正异常痉挛模式，所以早期偏瘫患者必须保持正确的体位摆放，同时教会患者及家属如何翻身更换不同的体位。

表1 脑卒中偏瘫康复治疗前后指标（±s）变化[n=30]

表1 脑卒中偏瘫康复治疗前后指标（±s）变化[n=30]

正确的体位摆放是帮助患者维持正确的抗痉挛体位，脑卒中偏瘫的各个时期都需要保持正确的体位。注意定时改变体位，一般每2 h体位转换2次。鼓励患侧卧位，正确的体位有利于加强患侧肢体的感觉刺激，抑制异常痉挛模式，并且健侧肢体可自由支配；适当健侧卧位；应尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；应该少用或不用仰卧位，因为仰卧位时，对偏瘫患者来说，卧位时头常转向健侧，偏瘫侧上肢屈肌张力过高，从而加重患者异常模式；仰卧位时，受力部位在骶部，足跟，故还可诱发压疮的发生，因此如果不是条件所迫，尽量避免仰卧体位；保持正确的坐姿，坐位时可以改善腰部肌力，调整躯干平衡，还可以改善患者精神状态。

患侧肢体各关节的被动运动；向健、患侧翻身及返回训练；夹腿训练；双桥和单桥训练；踝关节背伸牵拉训练；水平外展牵拉训练；卧-坐转换训练；坐位平衡诱发训练；持续此训练2周，根据神经功能缺损程度评级Ⅰ°患肢可水平移动，不能抬高，可独立坐，但不能站立，Brounstrom评级Ⅱ级。

下一阶段进行坐位平衡调整训练，反复练习使其患侧负重，同时还应进行以关节为中心的身体前倾训练，此阶段对患者站立和行走非常重要。然后进行坐-站转换训练，站立平衡训练，通过此阶段反复练习，半个多月患者可实现自己站立，但不能走，下肢肌力可达Ⅲ°抬腿45°左右，踝不能动。

实现站立平衡后，进行步行训练，患肢负重训练；俯卧位膝关节选择性屈伸控制训练，防止盆骨上抬的代偿动作；同时应重点诱发踝背屈，采用Rood疗法，用毛刷轻刷、快刷或用冰刺激小腿外侧胫骨前肌促进患肢向前迈步时，足跟慢慢着地。1个月后再次进行评定，患者可在他人扶持下行走，同时下肢肌力可达Ⅲ0+踝可动，Brounstrom评级Ⅳ级，疗效判定标准，可根据中国脑卒中患者神经功能评分标准（1995）。

进入Babath第三阶段恢复阶段时，应进行改善患者步态训练：①患肢负重，健侧下肢向前、迈一步训练，训练时防止盆骨及躯干前、后倾；②健侧负重，患侧前、后迈步训练，向前迈步时，足跟、足尖着地，使踝关节背屈，向后迈步时，足尖、足跟先后着地，身体重心随患肢前、后移动；③立位平衡训练；④横向迈步重心转移训练；水平迈步练习（向患侧迈步训练）：治疗师站在患者活动不方便的一侧，一手放在患侧肩部，以维持患侧躯干充分伸展，一手放在健侧骨盆处，方便两手协助用力，嘱患者身体保持直立，身体重心转移至患侧下肢，然后让患者健侧下肢从患肢前方水平迈出，然后重心由患侧下肢转移到健侧下肢，患侧下肢从健侧下肢后方迈步向侧方，站稳。治疗师可通过双手调整躯干和骨盆的方法来协助患者动作完成此动作。如果患者平衡能力稍差时，治疗师可适当用位于骨盆处的手辅助其躯干转移，直至患者自我调节能力增强时，方可减少辅助用力或可以稍加外力来增强其难度。治疗师还可以依据此方法训练患者向健侧横向迈步训练，治疗师辅助力量可从大逐渐缩小：一手放在患侧骨盆处，用于辅助纠正躯干的姿势，一手置于健侧肩部，调整身体重心的转移。让患肢在健侧下肢前方横向迈出一步，迈出的患侧脚尖要与健侧脚尖保持平行（足尖方向一致），然后再让健侧下肢向同一方向迈出。在此训练过程中，治疗师应将双手放在患者骨盆处，用以协助维持身体的平衡和调整重心的转移，通过上肢辅助用力控制患者躯干的伸展。通过此阶段训练，患者可独立行走5米以上，跛行，下肢肌力达Ⅳ°级。

通过对以上30例脑卒中患者综合应用Babath、Rood技术及运动再学习技术，Brounnstrom技术的治疗，疗后取得显著疗效，77%的患者可恢复步行，其中有50%的患者可达到独立行走（3周后25%的患者可独立行走；6周后37.5%的患者可独立行走；8周后的患者可独立行走；12周后另外18.8%的患者也实现了独立行走）；23%的患者经过一段时间的治疗，也可借助器具或在他人的扶持下行走。治疗前后指标（±s）变化列表，见表1。

由表1可知：治疗前后两项指标相差非常显著，说明脑卒中瘫痪治疗技术的综合应用对偏瘫下肢步行功能恢复疗效显著，是可行的。

治疗前后Brounnstrom评级变化如下：治疗前Ⅰ级百分比53%，治疗后百分比0%；治疗前Ⅱ级百分比10%，治疗后百分比13%；治疗前Ⅲ级百分比23%，治疗后百分比20%；治疗前Ⅳ级百分比13%，治疗后百分比30%；治疗前Ⅴ级百分比0%，治疗后百分比37%。

由此可知，治疗前后Brounnstrom评级变化相当显著，治疗后Brounnstrom评级达到Ⅳ级占30%，Ⅴ级占37%此类患者经过了一段时间康复技术训练，大脑实现功能组级再塑，上运动神经元控制能力恢复，因而患者可以行走；经训练后，Brounnstrom评级达到Ⅲ级的6个患者中，仅有67%的患者恢复步行，这是一种低级代偿，他们之所以恢复步行，是因为经过康复训练，其躯体、盆骨控制能力较好，非瘫侧下肢肌力正常，瘫侧下肢也具有了一定的屈肌共同运动；站立相时，患肢具有一定的支撑能力，迈步时，患肢有髋、膝、踝的协同性屈曲，因而，可以实现向前迈步；而Brounnstrom达到3级不能回复步行的33%患者，年龄相对偏大，体力稍差，介入康复训练时间较晚，因而经过一段时间康复训练，没有出现屈肌共同运动，其髋腰肌、股四头肌等关键肌肌力低下，进出线伸肌共同运动，不能协同性屈髋屈膝，因而不能实现行走。

结论：脑卒中瘫痪治疗技术的综合应用可有效改善脑卒中患者的运动功能障碍，降低脑卒中的致残率，提高其生活质量。因而脑卒中患者应早期综合应用康复治疗技术。