椎间盘切除联合Dynesys系统固定治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

孙彤,王冰

(北京安贞医院骨科，北京 100029)

作为非融合手术的代表方法，Dynesys系统固定在腰椎退行性疾病的治疗中不仅能够维持腰椎稳定性、解除临床症状，在降低邻近节段退变方面亦具有优势[1]。但目前国内关于Dynesys系统固定治疗对手术及邻近节段ROM的中长期随访报道较为缺乏[2]。本研究纳入2014年12月～2016年12月于本院采用椎间盘切除联合Dynesys系统固定治疗的85例腰椎间盘突出症患者，进行长期随访并观察疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：单节段腰椎间盘突出症伴(或不伴)椎体失稳；经过3个月及以上的保守治疗无效；无腰椎侵入操作史、骨折史；随访时间>2年，病历资料完整。排除标准：合并严重椎管狭窄；责任节段活动度丧失；严重骨质疏松、腰椎肿瘤、结核或重度骨质疏松者。85例中，男48例，女37例，平均年龄(42.68±5.86)岁；责任节段：L3-413例，L4-546例，L5-S126例。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，取俯卧位，悬空腹部。术前通过C臂机透视明确责任椎间隙并做体表标记。做常规后正中切口，长度8～12 cm，逐层显露双侧关节突关节及椎板，注意保护关节囊以及棘上韧带，以“人字嵴”作为螺钉进钉点，置入4枚Dynesys钛合金椎弓根螺钉，再次透视明确螺钉位置良好；根据下肢症状确定进行单侧或双侧骨膜下剥离至椎板并开窗，注意保护神经根及硬膜，减压侧在骨膜下剥离至椎板并开窗，进行半椎板切除并摘除突出髓核，确保神经根松弛。将多聚脂纤维 (PET) 张力绳带以及 Dynesys 聚碳酸酯聚氨酯(PCU) 弹性间隔器连接椎弓根螺钉并固定，再次透视确认内固定位置良好后，止血、冲洗切口，棘突两侧进行负压引流，逐层缝合切口。术后2 d内进行常规抗生素治疗，给予镇痛及神经营养药物，48 h后停止引流，3～5 d后可在软性支具保护下下床，佩戴时间3个月以上。

1.3 观察指标

记录手术完成情况及围术期相关指标；术前、术后1月、末次随访评价疼痛VAS评分以及ODI指数[3]；记录手术节段及邻近上节段活动度：分别做下位椎体下缘、上位椎体上缘直线(L5-S1为下位椎体的上缘)，后伸、前屈位时两直线夹角之差为活动度。记录并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

85例患者均成功手术，手术时间(112.21±19.68)min，出血量(228.68±36.28)mL，住院(9.32±2.14)d；随访25～40个月，平均(28.87±2.98)个月。术后发生2例切口感染，经清创、针对性抗生素治疗后痊愈；无螺钉断裂、脱落等出现。8例发生邻近节段退变，以腰腿痛为主，均接受保守治疗。

患者术后1个月、末次随访的VAS评分、ODI指数、手术节段活动度较术前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；邻近上节段活动度较术前无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 腰椎间盘突出症患者手术相关指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1个月比较bP<0.05

3 讨论

Dynesys内固定系统属于腰椎后路非融合手术器械，以经椎弓根固定为基础，由钛合金椎弓根螺钉、PET以及PCU三个部分组成。张力绳带由PET材料制成，能有效限制腰椎的过度前屈，弹性间隔器由PCU制成，能够起到限制过度后伸的作用。其生物力学基础在于维持手术节段相对稳定性，还能适当保留椎体活动度，限制手术节段及相邻节段的异常活动，以降低退变风险[4]。该固定系统配合半(或全)椎板切除并摘除突出髓核，不仅能有效解除腰椎间盘突出症相关邻床症状，还有助于保留手术节段的部分活动度。本研究显示，术后1月、末次随访疼痛VAS评分、ODI指数、手术节段活动度较术前均显著降低(P<0.05)，其中VAS评分、ODI指数改变与既往报道PLIF、TLIF等治疗结果具有一致性[5]，而手术节段活动度末次随访仍保留(3.35±0.76)°，较后路椎间融合手术明显提高，这一结论在众多报道中得到证实[6]。

但本研究85例患者随访(30.02±3.84)个月仅8例发生邻近节段退变，较后路椎间融合手术明显降低。而邻近上节段ROM较术前无明显差异(P>0.05)，可能是这一差异出现的主要原因[7]。有生物力学研究称，Dynesys 较正常椎体弹性系数相近，同时手术对关节突关节、软组织的保护能降低邻近节段负荷异常，通过减少椎体活动异常、维持后方结构稳定性从而达到减缓邻近节段退变的作用[8]。

综上所述，椎间盘切除联合Dynesys系统固定能有效改善腰椎间盘突出症患者疼痛及腰椎功能障碍，同时能保留一定的手术节段活动度，对邻近节段活动度无明显影响，术后邻近节段退变的发生率低。