预注射利多卡因与明胶海绵混合物在骨质疏松性椎体压缩骨折行PVP手术中的临床意义

马方南，角灿武，王军义，王志强

(1.濮阳市人民医院骨二科，河南濮阳 457000；2.濮阳市人民医院药剂科，河南濮阳 457000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者可出现严重的腰背痛、生活质量明显受限，对于疼痛剧烈者，一般建议采用手术治疗[1]。经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗OVCF的经典方案，其创伤小，且镇痛迅速，但骨水泥渗漏率较高，文献报道可达20%～60%[2-3]，临床报道有导致肺栓塞、脊髓压迫等严重并发症的相关案例[4]。本研究中，笔者尝试向伤椎内部预注射利多卡因与明胶海绵混合物，有效降低了PVP术中骨水泥渗漏风险，且早期疼痛缓解更为显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2016年7月～2017年7月共纳入76例拟行PVP手术治疗的OVCF患者，均符合以下纳入标准：①术前骨密度T值≤-2.5 SD，近1周内骨折；②患者腰背部疼痛明显，CT与X线检查确认为单椎体压缩性骨折；②伤椎后壁完整无破损；③临床资料完整；④患者对本研究知情并签署同意书。排除标准：①非骨质疏松性骨折；②伤椎后壁破损者；③伤椎数量≥2个；④骨折块突入椎管内，引起脊髓或神经压迫者。本研究已报请我院医学伦理委员会批准同意。采用随机数字表法分为两组：对照组38例，采用常规PVP技术；观察组38例，在PVP骨水泥填充之前，向伤椎内预注射利多卡因与明胶海绵混合物。统计两组患者的性别、年龄、伤椎分布等基线资料并进行对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组OVCF患者的基线资料比较

1.2 手术方法

76例患者均由同一位术者完成PVP手术，患者俯卧，局部麻醉后，在C臂机引导下透视定位，将穿刺针沿椎弓根经皮穿刺至伤椎前1/3处为宜。经正侧位透视确认进针位置理想后，拔除针芯、置入导针，置入工作套管、建立工作通道。观察组：将浸润了2%利多卡因的明胶海绵颗粒(约2 mm3/粒)共2 cm3，自工作通道内置入椎体，而后缓缓将拉丝期的PMMA骨水泥填充进入椎体，期间反复行正侧位X线透视以了解骨水泥弥散情况。待骨水泥弥散至接近伤椎边缘时，立即停止输注。对照组行常规骨水泥填充操作。患者术后接受规范的抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标

①腰痛：采用视觉模拟评分(Visual analogue score,VAS)评价；②腰椎功能障碍：采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI指数)评价；③椎体高度和后凸Cobb角：通过X线片测得；④骨水泥渗漏情况：术后X线片评估。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者均顺利完成PVP手术，术后的骨水泥渗漏率比较(2.6% vs 15.8%)，组间差异有统计学意义(P=0.001)，见表2所示。术后随访1年以上，与术前相比，两组术后3 d、1个月和末次随访时的VAS评分、ODI指数均获显著下降(P<0.05)；但观察组术后3 d、1个月的VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，提示该组患者术后早期的镇痛效果更为有效，见表3。与术前相比，两组末次随访时的伤椎高度和后凸Cobb角均得到显著矫正，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组OVCF患者行PVP术后的骨水泥渗漏情况

注：与对照组相比，a表示x2=10.429；P=0.001

表3 两组患者手术前后的VAS评分、ODI指数比较

注：与对照组相比，a表示P<0.05；术前相比，b表示P<0.05

表4 两组患者PVP术后的伤椎矫正情况比较

注：与术前相比，b表示P<0.05

3 讨论

骨水泥渗漏一直是PVP手术中困扰临床工作的安全性问题，一旦发生肺栓塞或椎管内脊髓压迫，临床处理极为棘手，甚至可危及生命。王诗军等[5]报道的134例PVP手术中，23例出现椎旁血管渗漏，其中4例发生肺栓塞，幸而并未引起明显的胸部症状；徐斌等[6]也报道了1例类似情况。因此，如何有效降低PVP手术中骨水泥渗漏的发生率，是临床中探讨的热点。本研究将混合利多卡因溶液的明胶海绵颗粒预先置入伤椎内部，而后再注入PMMA骨水泥，术后的骨水泥渗漏率仅为2.6%，显著低于对照组的15.8%(P<0.05)；此外，患者术后3 d和1个月的VAS评分也明显降低，提示该方法还可提高术后早期的镇痛效果。

明胶海绵为轻软的多空海绵状物，其生物相容性良好，在外科手术中多应用于止血和阻止脑脊液漏[7-8]。而本研究中，笔者将明胶海绵预制成2mm3大小的颗粒状，而后，预先置入伤椎内部。分析其降低水泥渗漏的机制在于：①骨水泥与明胶海绵混合后，明显增加了流动摩擦力，骨水泥粘度在无形中得以增加，从而达到与高粘度骨水泥相近的物理特性。Meng等[9]研究也证实，不同直径和质量的明胶海绵都有助于显著增加骨水泥的粘度。②明胶海绵颗粒在无形中填充了椎体内壁潜在的破损，从而预防骨水泥自破损处渗漏至椎体外。倪跃等[10]和邓轩赓等[11]在PKP手术中应用明胶海绵，也达到了类似效果。利多卡因是临床上广为应用的酰胺类表面麻醉药，其麻醉效果显著，且药效持久、不良反应少，笔者将明胶海绵预先浸润了2%浓度的利多卡因溶液、并将其置入伤椎内部之后，利多卡因可在局部范围内长久有效地发挥其止痛效果，从而进一步降低PVP术后早期疼痛。

应注意的是，虽然国内已有学者尝试将明胶海绵应用于PVP或PKP等骨水泥强化技术中[10-11]，然而其填充量、颗粒大小以及填充方式均有所不同。倪跃等[10]在术中将之裁剪成3-5 mm直径大小的颗粒状，而韦涵渝等[11]则修剪成1 mm3的颗粒，本研究则修剪成大小约2 mm3/粒。笔者认为，若颗粒修剪过大，则对骨水泥的粘滞作用不佳；但若过小，或可能自骨折裂缝处逸出、无法发挥最佳的封堵效果。关于其填充量，笔者认为应控制在2 cm3以内，以免填充过多、影响骨水泥的足量灌注。但目前关于其颗粒大小、填充量方面，国内仍未有统一意见，尚有待进一步总结经验。