基于PASS理论的认知训练对卒中后认知障碍的效果

雷幸幸，宋鲁平,2,3

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068；3.神经损伤与康复北京市重点实验室，北京市 100068

卒中后认知障碍(post stroke cognitive impairment,PSCI)指卒中事件后6 个月内出现的认知障碍[1]。目前PSCI药物治疗效果有限[2‐3]，而认知训练可改善认知功能[4]。计算机辅助认知康复训练(computer‐assisted cog‐nitive rehabilitation,CACR)是随着计算机等电子设备的发展而形成的认知康复新技术，可通过改变神经可塑性改善PSCI患者的认知功能[5]。与传统认知训练相比，CACR 具有操作简单、题材丰富、趣味性强、自适应、数据管理方便和减轻治疗师工作量等优点。通过互联网，患者可在社区和家庭进行训练，具有广泛的应用前景。智力的PASS 理论将认知分为“计划(Planning)、注意(Attention)、同时性(Simultaneous)‐继时性(Successive)加工”三级认知功能系统的四个加工过程[6]。本团队自主研发基于PASS理论的CACR 系统PASS‐CATS 1.0，本研究观察其对PSCI患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8 月至2019年6 月北京博爱医院神经康复中心收治的PSCI患者42例，均符合第四届全国脑血管会议脑卒中的诊断标准，并经CT或MRI确诊。

纳入标准：①年龄为18～80 岁，文化程度为小学及以上；②首次发病，单侧病灶，病程1～6 个月，病情稳定，意识清醒；③简易精神状态检查(Mini‐Men‐tal State Examination,MMSE)评分，小学文化程度≤20分，中学及以上文化程度≤24 分[1]，结合临床判断在卒中后发生认知障碍；④至少一侧肢体可以完成简单的计算机操作；⑤可保持坐位30 min。

排除标准：①并发其他精神疾病和严重神经系统疾病；②脑卒中前或其他原因所致认知障碍；③并发其他严重的心、肺、肾和肝功能不全，以及恶性肿瘤等；④严重视力、听力和语言障碍，妨碍认知评定；⑤不能配合认知评定和训练；⑥患者或家属拒绝签署知情同意书。

脱落标准：在临床试验过程中由于各种原因不能完成全部流程而提前退出。

采用随机数字表法分为对照组和干预组，各21例。共脱落6例，均为提前出院，最终两组各18例完成试验。所有患者均为右利手，两组性别、年龄、受教育程度、病程、病情、认知、运动和日常活动能力等无显著性差异(P＞0.05)。见表1、表2。

本研究已经中国康复研究中心伦理委员会审查批准(No.2018‐057‐1)，并在中国临床试验注册中心注册(No.ChiCTR1800018633)。所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

干预组采用PASS‐CATS 1.0 模拟认知过程中注意、同时性加工、继时性加工以及计划四个过程的场景与任务。注意模块包括Stroop 色词测验、数字划销测验、数字记忆广度、朗读断形、数字回忆；同时性加工模块包括逻辑推理、言语同时性加工、数字矩阵、图片找不同、词图匹配；继时性加工模块包括图片再认、图片排列、迷宫测验、无意义图形再认、双字词再认；计划模块包括计划连接测验、视觉搜索测验、三段式推理、数字搜索、心算回忆。每次30 min，每周5次，共4周。

表1 两组一般资料比较

对照组进行常规计算机化多认知域针对性认知训练，包括记忆、定向力、视知觉、思维、注意、计算和执行功能等训练，训练时间与干预组相同。

1.3 评估方法

训练前后采用MMSE和LOTCA进行评定。

MMSE 是目前应用最广泛的认知筛查量表，操作简单。包括定向、记忆、注意、计算和语言等方面，总分30分。

LOTCA中文第2版信度、效度和敏感性良好，可系统全面评定认知功能[7]。包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织和思维操作6 个因子，26个项目，总分115分。

1.4 统计学分析

2 结果

训练后，两组MMSE 和LOTCA 评分均显著升高(P＜0.001)；干预组升高更多(P＜0.05)，训练前后差值干预组更高(P＜0.05)。见表3、表4。

进一步分析LOTCA 各项因子评分。训练后，两组各因子均较训练前提高(P＜0.05)；干预组视知觉、空间知觉和思维操作因子分更高(P＜0.05)，视运动组织因子分训练前后差值更高(P＜0.05)。见表5～表10。

3 讨论

PSCI是血管性认知障碍(vascular cognitive impair‐ment,VCI)的亚型之一[8]，强调脑卒中与认知障碍的因果关系[1]，主要表现为记忆、注意、定向、视空间功能和执行功能障碍等。年龄、性别、教育水平、卒中类型、病灶部位和卒中次数是PSCI的影响因素[9‐10]；此外，高血压、心肌梗死和2 型糖尿病等基础慢性病史和生活方式也与PSCI显著相关[11]。由于文化、种族和诊断标准等差异，国外PSCI的患病率为20%～80%[12‐13]，国内脑卒中患者3个月内PSCI发病率为56.6%[14]。PSCI不仅严重影响患者的日常生活、生活满意度和社会参与，而且增加病死率[14]。

针对PSCI的综合干预包括控制危险因素[15]、药物治疗和康复。虽然控制高血压、高血脂和糖尿病等危险因素可通过减少脑卒中的发生，预防认知障碍[16‐18]，但存在争议[19‐20]。目前尚缺少药物干预PSCI的大型研究，缺乏各国指南一致推荐的治疗药物[1]。一项多中心随机对照研究表明[21]，持续24个月的基于生活方式的多领域干预，包括控制血压、体育锻炼、戒烟和饮食等，并未阻止缺血性脑卒中患者认知功能下降。康复治疗包括补偿训练策略和强化/重建以前的功能(以认知训练为主)[22]。

表2 两组疾病资料比较

表3 两组训练前后MMSE评分比较

表4 两组训练前后LOTCA评分比较

表5 两组训练前后LOTCA定向因子分比较

表6 两组训练前后LOTCA视知觉因子分比较

表7 两组训练前后LOTCA空间知觉因子分比较

表8 两组训练前后LOTCA动作运用因子分比较

表9 两组训练前后LOTCA视运动组织因子分比较

表10 两组训练前后LOTCA思维操作因子分比较

健康成人进行复杂视觉‐运动训练(杂耍球)后，大脑白质和灰质发生结构改变，灰质密度增加[23]。工作记忆训练增加皮层多巴胺D1 受体密度[24]。认知训练具有迁移效应，可将训练目标能力的改善运用到新任务情境中[25]，包括近迁移和远迁移两种类型[26]。近迁移为在同一认知域中观察到其他类似的未训练任务的改善，远迁移为在不同认知域中观察到未训练任务的改善。一项纳入20 个研究的Meta 分析显示[27]，工作记忆训练可提高被试的工作记忆和流体智力。认知训练通过对不同认知域和认知加工过程进行训练，改变行为水平的认知可塑性和神经可塑性[5]，从而改善认知功能[4,15]。

基于互联网的多认知域CACR 可改善皮层下VCI非痴呆患者的整体认知功能[5]。Westerberg 等[28]应用CACR 改善脑卒中患者的工作记忆和注意力。Proko‐penko 等[29]通过2 周CACR 改善PSCI的认知功能。蔡天燕等[30]采用Cogniplus 系统的工作记忆模块对PSCI患者进行训练，发现患者的认知功能评分高于人工训练组。采用汉化版RehaCom 系统对PSCI患者进行训练可提高认知功能[31‐33]，但该系统表达方式与中国人思维不完全符合，阻碍其发挥最好疗效。CACR 在我国起步晚，多采用汉化版的RehaCom 系统或OT‐SOFT 系统[34]等，国内自主研发的CACR 系统相对较少，且缺乏紧密结合先进认知理论的CACR系统。

1994年Das 等[6]基于认知心理学和神经心理学的研究进展，融入信息加工理论，通过大量实验研究，提出PASS 理论。PASS 理论派生于鲁利亚大脑三级功能联合区，认为注意系统位于第一功能区的脑干网状激活系统，与觉醒状态有关；信息加工系统位于第二功能区的颞、顶、枕叶，负责视听觉和躯体感觉等信息的接受、转化、记录和储存；信息加工包括以类似空间方式编码的同时性加工和涉及时间编码的继时性加工；计划系统位于额叶，综合第二功能区的信息和运动的发放，是有目的的行为。Das等将PASS理论操作化，即Das‐Naglieri认知评估系统(D‐N：CAS)，应用于临床认知科学领域[6]。

本研究将前期自主研发的基于PASS 理论的CACR 系统应用于PSCI，结果显示，CACR 可改善PSCI患者的整体认知功能，与之前研究一致[5,28‐35]；而基于PASS 理论的CACR 改善效果更为明显。进一步分析LOTCA 各因子评分显示，基于PASS 理论的CACR 对视知觉、空间知觉、思维操作和视运动组织的改善效果更明显。相比定向和动作运用，视知觉、空间知觉、思维操作和视运动组织更多涉及计划、注意、同时性‐继时性加工三级认知功能系统，因此基于PASS 理论的认知训练对视知觉、空间知觉、思维操作和视运动组织的改善效果更明显。

以前研究表明[5]，患者通过CACR的获益在随访6个月后消失。今后应进一步探讨基于PASS 理论的CACR对PSCI患者的长期疗效。

综上所述，基于PASS 理论的认知训练可改善PSCI患者的认知功能，对视知觉、空间知觉、思维操作和视运动组织的改善效果更明显。