超声联合电刺激定位肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓性吞咽困难1例

王利春，田宝超，刘杰，吕柳，黄凤慧，张洪丽，贾丽娟，苗维

1.河北省沧州中西医结合医院，a.康复医学科；b.彩超室；c.康复治疗科，河北沧州市 061000

脑卒中年发病率已达(60～110)/10 万，男性高于女性，属全球性公共卫生问题[1]。脑卒中后吞咽困难的发生率约45%，其中环咽肌失弛缓占6%～61%[2]。环咽肌失弛缓指食管括约肌环咽肌开放不完全，食物不能顺利通过食管上口，从而引起吞咽困难。长期吞咽困难不仅导致水电解质失衡、营养不良、吸入性肺炎等，还会增加患者心理障碍，部分患者出现情绪低落、抑郁等[3]，失去信心，影响生活质量，增加家庭负担，甚至危及生命。

目前针对吞咽困难的治疗方法繁多，如吞咽康复训练、物理因子治疗(电刺激疗法、激光疗法、超声波疗法、磁疗法和生物反馈疗法)、针灸、球囊扩张术、内窥镜扩张、肌切开术、想象训练等[4‐11]，普遍疗程长，效果不理想，患者依从性差。采用肌电图、内镜或CT 等引导进行A 型肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓效果明显[12‐15]，但操作复杂，定位欠准确，成本高。本研究采用超声联合肌电引导仪电刺激双重定位，进行环咽肌肉毒毒素注射，治疗吞咽困难1例。报道如下。

1 病例简介

患者男性，64岁，主因“进食困难伴左侧肢体活动不利20 天”入院。患者入院前20 余天，突然出现左侧肢体活动不利、头晕、恶心，就诊于当地医院，头MRI提示急性脑干梗死。予对症治疗后遗留吞咽困难，流涎较多，不能经口进食任何食物，鼻饲营养。左侧肢体活动不利，消瘦明显，体质量减轻约10 kg。2019年1月10日本科就诊。

神志清楚，言语流利，声音嘶哑。双侧鼻唇沟对称无变浅，缩唇鼓腮运动正常。张口正常，伸舌左偏，舌运动灵活，悬雍垂居中。双侧软腭抬升欠佳，咽反射减弱，左侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力、肌张力正常；左指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

头MRI+血管造影+弥散加权成像：脑干梗死灶；脑内多发缺血灶；右侧椎动脉颅内段未见明显显示；左侧椎动脉颅内段、双侧大脑后动脉/双侧颈内动脉硬化。

吞咽造影：吞咽困难主要发生在咽期，双侧会厌谷、梨状隐窝大量食物滞留，反复吞咽后，滞留食物不能通过环咽肌，并出现口腔、鼻腔反流，环咽肌偶尔开放；吞咽反射启动不良(图1)。

洼田饮水试验V级；临床护理用吞咽功能评估工具 (Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)评分8 分；进食评估问卷调查工具(Eating As‐sessment Tool‐10,ETA‐10)评分29分；急性脑卒中标准吞咽功能评价(Standardized Swallowing Assessment,SSA)阳性。

入院诊断：脑干梗死，吞咽困难。

2 方法

患者入院后予常规康复治疗：咽喉部肌肉电刺激、吞咽功能训练、针刺、电针和球囊扩张术。7 d后患者流涎较前好转，但仍不能进食任何性状食物。予超声联合肌电引导仪环咽肌注射A 型肉毒毒素治疗。

图1 治疗前吞咽造影

向患者和家属交待肉毒毒素注射治疗适应症和禁忌证，患者签署知情同意书。

采用球囊扩张术初步定位环咽肌大体位于C6椎体前(图2)。皮肤和超声探头常规消毒，超声探头横向置于C6水平，定位环咽肌位置。针头连接MyoVoice‐AOW 肌电声音反馈仪(上海诺诚电器股份有限公司)，“刺激”模式。在超声指引下选择进针路径，避开神经、血管、甲状腺等器官，定位到环咽肌(图3)，逐渐调整电刺激量为0.2 mA，调整针尖角度和深度，当针下有明显紧束感时，回抽无血，注射A 型肉毒毒素40 U，超声下可见药物弥散情况。同法另侧注射，共80 U。注射过程顺利，患者无特殊不适。嘱患者进针部位4 h内勿予热敷。

3 结果

注射后1 d，患者夜间睡眠时未再反复吐涎液，睡眠质量良好。注射后3 d，患者可间断经口进食少量糊状食物，无呛咳，一餐可经口进食约100 ml。注射后6 d，患者可经口进食任何性状食物，包括米汤、馒头、青菜等，无呛咳，基本满足患者每餐所需。注射后7 d 复查吞咽造影，环咽肌开放，双侧会厌谷、梨状隐窝少量残留，反复吞咽可清除大部分残留食物，无口腔及鼻腔反流(图4)。

洼田饮水试验Ⅱ级；CNSAT 评分2 分；ETA‐10评分6分；SSA阴性。

图2 X线球囊辅助环咽肌定位

图3 超声引导环咽肌定位

4 讨论

吞咽功能障碍是脑血管疾病最常见的并发症之一。脑卒中后14%(大脑半球)～71%(脑干)患者发生吞咽困难[16]。当病变位于脑桥或以上中枢部分，致双侧上运动神经元受损，延髓运动性颅神经核、疑核及脑桥三叉神经运动核失去上位神经支配，舌咽神经、迷走神经、副神经功能损伤，从而表现为进食或饮水呛咳，多次小口吞咽、唾液过多，咽下梗阻感及构音障碍等[17]。环咽肌失弛缓是吞咽困难中常见类型，食物在通过喉咽部进入食道时，环咽肌需松弛保持开放状态，使食物进入食管，否则食物不能顺利通过食管上口，引起吞咽困难。肉毒毒素通过抑制乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头的兴奋传递，引起相应肌肉松弛性麻痹，从而缓解痉挛[18]，使环咽肌正常开放。但由于环咽肌较小且位置较深，周围解剖结构复杂，有迷走神经、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺等重要器官，易造成损伤，因此环咽肌肉毒毒素注射治疗的关键是精准定位。

图4 治疗后吞咽造影

目前国内外关于环咽肌失弛缓肉毒毒素注射治疗定位方法众多。纤维喉镜定位注射往往需要全麻，技术要求高，患者依从性较差，临床实施困难。Atkin‐son 等[19]采用CT 引导下环咽肌注射肉毒毒素，5例患者中3例有效。岳寿伟等[13]采用CT和食管球囊造影联合定位治疗脑干损伤后吞咽困难1例，效果明显。但CT引导操作复杂，辐射大。林晓婷等[14]采用超声定位治疗环咽肌功能障碍1例，注射2 周后环咽肌正常开放。张学敏等[20]采用超声引导治疗脑干梗死环咽肌失弛缓症1例，2 周后吞咽功能改善，4 周后可饮水30 ml 无呛咳。相对于其他定位方法，超声定位操作简单、可视、无创、精准、高效，但不能准确定位运动点。肌电引导仪电刺激定位可以弥补这一缺点。

本研究采用超声引导联合肌电引导仪电刺激双重定位。超声定位直观明了，可观察整个进针过程，准确把握进针深度，直接找到环咽肌，以免误入周围血管神经等组织，减少意外发生可能，减轻患者痛苦。运动点是神经肌肉接头的高密度区域，借助电刺激对确定运动终板的明显优势[21]，定位到运动点。本例患者肉毒毒素注射后6 d 基本可正常进食，7 d 后环咽肌明显开放，效果显著。说明超声联合电刺激定位的精准和高效。

本研究为临床环咽肌A 型肉毒毒素注射治疗提供了更简便、安全、可靠、精准、高效的定位方法，值得进一步深入研究。本定位方法对操作者解剖定位和超声专业知识要求较高，建议联合超声科共同完成。