基于络病学说辨证分型对缺血性脑卒中TOAST分型及侧支代偿情况的分析

缺血性脑卒中急性期的治疗对于符合条件者，首先考虑血运重建治疗，而脑侧支循环对于其治疗及预后尤为重要[1]。中医学络病理论与西医侧支循环概念具有相对统一性，络病证治成为中西医诊疗缺血性中风的理想切入点[2]。中医学对于缺血性脑血管络病证治研究逐渐开展，吴以岭教授将脑病的络病学辨证分为：脑络失荣(包括精虚、气虚、血虚)、脑络瘀阻、脑络绌急、脑络瘀塞、热毒滞络等型[3]。为了解络病学分型与脑侧支循环的关系，本研究分析两个国家级示范高级卒中中心收治的急性脑梗死病人络病学证型与不同TOAST分型、大血管病变部位及代偿途径分布特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月—2019年5月于武汉市中西医结合医院及湖北省第三人民医院(湖北省中山医院)符合纳入及排除标准病人256例，其中武汉市中西医结合医院127例，湖北省第三人民医院129例；男147例，女109例；年龄41～79(58.12±8.23)岁。符合标准大动脉病变病人146例，其中武汉市中西医结合医院67例，湖北省第三人民医院79例，男84例，女62例；年龄45～79(59.12±7.78)岁。

1.2 诊断及分型标准 西医诊断标准参考《中国急性期缺血性脑卒中诊疗指南2018》[4]，TOAST分型[5]：大动脉粥样硬化性卒中(LAA)、心源性脑栓塞(CE)、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAO)、其他原因所致的缺血性卒中(ODC)、不明原因的缺血性卒中(UND)。络病学辨证分型参考新世纪全国高等中医药院校创新教材《络病学》[3]分为脑络失荣证、脑络瘀阻证、脑络绌急证、脑络瘀塞证、热毒滞络证。

1.3 纳入标准 参考《中国急性期缺血性脑卒中诊疗指南2018》[4]诊断为缺血性脑卒中；发病2周内 ；年龄18～80岁。

1.4 排除标准 3个月内有脑梗死病史，本次为再发的；既往有脑梗死，遗留mRs评分大于1分的后遗症；既往有颅内外动脉支架植入术、颈动脉内膜剥脱术者、颅内外血管吻合术者；严重心功能不全，肝肾功能异常及其他器官功能不良者；有明确烟雾病病史病人。

1.5 观察指标 对入选病例在治疗前进行TOAST分型，同时对所有脑梗死病人治疗前进行络病学辨证分型。在治疗前进行头颈部CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)、磁共振(MRI)、DWI影像学检测，确定病变血管部位，主要包括颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、椎基底动脉(VBA)、大脑后动脉(PCA)和联合血管病变，并进行代偿情况分级(通过前、后交通动脉代偿为一级代偿，通过大脑皮质支或吻合支代偿为二级代偿，通过新生血管代偿为三级代偿)。

1.6 统计学处理 通过总体分布分析及两两比较分析其差异性，采用χ2检验，按检验水准P<0.05表示差异具有统计学意义。然后采用Kappa一致性分析各证型与观察指标的分布。Kappa≥0.75，说明两种分型方法一致性较好；0.40≤Kappa<0.75，说明分型方法诊断结果一致性一般；Kappa<0.40，说明两种方法诊断结果一致性较差。应用统计软件SPSS 21.0分析。

2 结 果

2.1 256例急性缺血性卒中病人络病辨证分型与TOAST分型分布情况 络病学辨证分型与TOAST分型总体分布差异有统计学意义(P<0.01)。脑络瘀阻证与SAO分布具有一定的一致性(Kappa=0.49)。余各证型与TOAST分型之间的一致性较差(Kappa<0.40)。详见表1。

表1 256例急性缺血性脑卒中病人TOAST分型与络病辨证分型分布情况比较 单位：例(%)

2.2 146例大动脉病变急性缺血性脑卒中病人络病辨证分型与TOAST分型分布情况 在146例大动脉病变病人中，络病辨证分型与TOAST分型总体分布比较差异有统计学意义(χ2=19.382，P<0.01)。脑络失荣证与LAA分布具有一定一致性(Kappa=0.41)，余证型与TOAST分型均未见明显一致性(Kappa<0.40)。详见表2。

表2 146例大动脉病变急性缺血性脑卒中病人络病辨证分型与TOAST分型分布情况比较 单位：例

2.3 146例大动脉病变病人络病学辨证分型与血管病变部位分布情况分析 各辨证分型大动脉病变部位总体分布比较差异无统计学意义(P=0.153)，各证型与血管病变部位分布一致性差(Kappa均<0.40)。详见表3。

表3 146例大动脉病变病人络病学辨证分型与血管病变部位分布情况比较 单位：例

2.4 146例大动脉病变病人络病学辨证分型与侧支代偿分级分布情况 各辨证分型与侧支代偿分级总体分布差异无统计学意义(P=0.112)。但热毒滞络证与脑络失荣证、热毒滞络证与脑络瘀阻证、脑络瘀塞证与脑络失荣证，两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)。热毒滞络证与代偿差或无代偿者分布具有一定的一致性(Kappa=0.44)。余各证型与代偿分级一致性差(Kappa均<0.40)。详见表4。

表4 146例大动脉病变病人络病学辨证分型与侧支代偿途径分级分布情况比较 单位：例

3 讨 论

吴以岭院士对于脑血管病提出了5种辨证分型，但由于目前临床实践中应用较少，对于临床的指导意义仍待进一步检验[6]。TOAST分型对于缺血性卒中病人判断预后、预测复发、临床决策及二级预防方案的制定具有重要意义[7]。本研究结果表明，对小血管病变者，SAO与脑络瘀阻证有一定的对应关系。而对于大动脉病变来说，LAA与脑络失荣证具有一定的对应关系，其他TOAST分型与证型与之间虽没有明显的对应关系。但从分布百分比来看，热毒滞络证以LAA、CE为主，脑络瘀塞证包含CE、LAA、ODC。脑络失荣证主要包括LAA及SAO。横向比较LAA多见热毒滞络证及脑络失荣证，CE型多见脑络瘀塞证及热毒滞络证。提示了络病学分型在临床上与TOAST分型之间也有一定集中性，揭示了同一种TOAST分型病变中包含着不同的中医病机。研究显示大动脉粥样硬化性脑卒中病人血清Hcy明显高于其他分型组，心源性脑栓塞病人血清D二聚体明显高于其他分型组[8]，血清D二聚体也同痰瘀证明显相关，同型半胱氨酸、D二聚体也是毒损脑络的生物学标志物[9-10]。这些生物学指标也间接说明了TOAST分型与络病学不同证型存在一定的关系。

本研究结果表明，无代偿及代偿差与热毒滞络证的分布具有一定对应性。热毒滞络证主要见于LAA及CE，其中CE因其起病急，侧支循环来不及开放，神经功能缺损症状重，易出现并发症，如不能尽早进行血运重建治疗，预后较差。从中医学角度分析，痰瘀阻塞脉络，骤然起病，痰瘀化毒，毒损脑络，或因邪热上扰，神机失用，临床上可见热毒症状。LAA与脑络失荣具有一定的对应关系，且其多数侧支代偿良好，LAA的发病机制多是慢性狭窄至闭塞、动脉到动脉栓塞，这种慢性狭窄给予大脑一定的时间建立侧支循环，良好的侧支循环也给予机械取栓赢得了治疗时间窗[11]。研究发现，大动脉硬化与虚证明显相关，且气虚痰瘀互结证软斑出现频率最高(57.97%)，而软斑块更容易发生动脉到动脉的栓塞，LAA的卒中中医治疗应重视补虚[12]。

本研究仅从络病学辨证分型与TOAST分型、病变血管及侧支代偿分级的分布特征进行了初步分析，今后将在络病学辨证理论指导下，进一步分析络病学辨证分型与侧支循环代偿评分、神经功能缺损程度、颅内灌注情况的关系等，从动物实验角度分析络病学辨证分型指导下的不同通络法对实验动物缺血级联反应及卒中后认知障碍的影响作用，了解其对缺血性卒中中医药治疗的可操作性。