解新科治疗高胆红素血症兼凝血功能异常经验举隅

李豫敏 解新科 边倩

[摘要] 高胆红素血症相当于中医学中的“黄疸病”范畴，单纯的西药治疗退黄效果不理想，而祖国医学对黄疸病的认识源远流长，解新科主任医师在总结前人经验的基础上，结合现代黄疸病的发病及转归特点，认为湿、热、瘀、滞是发病的关键，自拟降黄合剂加减治疗以身目小便色黄为主症，伴见胁痛、口苦、厌油腻、皮肤瘙痒、口鼻（或牙龈）少量出血等，辨证为湿热内蕴型，临床疗效显著，现特举验案以分析其临证经验。

[关键词] 降黄合剂;高胆红素血症;凝血功能;名医经验

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0141-04

Examples of experience in Xie Xinke′s treatment for hyperbilirubinemia and coagulation disorders

LI Yumin1   XIE Xinke2   BIAN Qian2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712046， China; 2.Department of Hepatology， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712000， China

[Abstract] Hyperbilirubinemia is equivalent to the category of “jaundice” in traditional Chinese medicine. The effect of Western medicine on jaundice is not ideal. However， the understanding of jaundice in traditional Chinese medicine has a long history. On the basis of summing up the experience of predecessors， combined with the characteristics of modern jaundice， the chief physician of Xie Xinke thinks that dampness， heat， blood stasis and stagnation are the key to the onset of jaundice， and he makes Jianghuang Mixture by himself. The main symptom of yellow body and eyes urination is accompanied by hypochondriac pain， bitter mouth， greasiness， pruritus and a small amount of bleeding in the mouth and nose （or gums）. The syndrome differentiation is damp heat type with remarkable clinical effect. The clinical experience is analyzed in this case.

[Key words] Jianghuang Mixture; Hyperbilirubinemia; Coagulation function; Famous doctors′ experience

解新科是陕西中医药大学硕士研究生导师、第六批省级师承指导老师，从医30年，从湿热瘀滞论治黄疸经验丰富、疗效确切。笔者有幸跟师学习，现取解新科以清肝化瘀为治法、自拟降黄合剂方加减治疗高胆红素血症兼凝血功能异常验案分析如下：

1 现代医学对黄疸的认识

中医学中的黄疸病，可见于西医的病毒性肝炎、药物性肝损伤、肝硬化、胆囊结石、胆道肿瘤等引起肝细胞损伤、造成肝内外胆管阻塞的疾病所致的高胆红素血症;高胆红素血症是指由于胆红素代谢障碍，引起血清中胆红素含量升高>17.1 μmol/L[1]。根据病因黄疸可分为肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、溶血性黄疸3类[2]。临床以肝细胞性黄疸较为常见，肝细胞性黄疸是指各种原因如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等引起肝细胞损伤，导致其摄取、结合、排泄胆红素功能障碍造成血游离胆红素升高，未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转化成结合胆红素，但由于肝细胞的肿胀、毛细血管堵塞或毛细胆管与肝血窦直接相通，部分结合胆红素反流到血循环，造成血清结合胆红素水平增高;另一部分结合胆红素可经胆道排入肠道，通过肝肠循环到达肝的尿胆原也可经过损伤的肝进入体循环并从尿中排出。故肝细胞性黄疸一般血清结合和非结合胆红素均升高，尿胆红素阳性，尿胆原增加[3]。

胆红素持续升高可引起肝细胞严重损害，甚至肝功能衰竭，而肝脏是很多凝血因子合成的场所，故高胆红素血症患者往往凝血功能异常，最终影响患者的健康及生活質量。单纯的西药治疗，往往费用昂贵且退黄效果不理想、病情容易反复，近年来有临床研究[4-5]表明，中西医结合治疗黄疸疗效确切，不良反应较少。因此，中西医相结合为黄疸治疗提供了新的思路。

2 病因病机

《黄帝内经》不仅最早记载了黄疸一名，而且描述了黄疸多为感受夏暑湿热之邪。如《灵枢·论疾诊尺篇》言：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”这明确指出身黄、目黄、小便黄是黄疸病的主要临床症状。又如《素问·六元正纪大论》云：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”《金匮要略》中云“黄家所得，从湿得之”，指出黄疸的发病关键是“湿邪”，又云“脾色必黄，瘀热以行”，说明瘀血也是致黄因素，《伤寒论》也明言“此为瘀热在里，身必发黄”，可见医圣张仲景认为湿热瘀与黄疸发病密切相关。《医学心悟》中提出：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与积热熏蒸，故见黄色也。”明确阐述了血分湿热瘀结是导致发黄的病机。

中医藏象学理论讲“肝藏血，主疏泄”，如《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝。”其含义可概括为“肝脏有贮藏血液、调节血量及防止出血的功能”;黄疸病位在肝脾，各种原因导致湿热之邪困遏脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失常，肝不藏血，则导致血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二阴，或渗于肌肤。正如《辨证录·虚损门》言：“夫肝藏血，失血者乃肝不藏血也。”

解新科遵古而不泥古，认为黄疸的病理因素是湿热、瘀血、气滞;当感受湿热、过食肥甘辛辣、或是素体阳盛，湿热相合，困遏脾胃，熏蒸肝胆，胆汁外溢则发黄;而湿热之邪日久不祛，或阻滞气机，气不行则血不畅;或灼伤津液，血液黏稠，亦可致血液运行不畅，故湿热、气滞、瘀血常常合而致黄。

江磊磊等[6]从中西医结合的角度探讨了“治血先治肝”的理论，其中“肝藏血”之意为肝能固摄血液，如《傅青主女科》言：“夫肝本藏血，肝怒则不藏，不藏则血难固。”曾救凡[7]探讨各种出血性疾病从肝论治，以上说明血证和肝脏关系密切。解新科论治血证基于湿热、气滞、瘀血等病理因素阻滞气血运行，致肝疏泄失司，不能固摄血液而致出血;其治疗根本应以恢复肝疏泄功能为主。

3 治法方药

解新科论治黄疸经验，重点有三：一是湿热瘀滞同治，以祛湿为主;二是肝胆脾胃同调，重在健脾;三是通利二便，使邪有去路。《素问·阴阳应象大论》言：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，在色为黄。”说明黄疸与湿邪、脾脏关系密切。

3.1 湿热瘀滞同治，以祛湿为主

解新科针对肝功检查异常常说“酶高易降，发黄难退”，湿邪是黄疸发病关键，而湿为阴邪，其性黏腻，正如《温病条辨·上焦篇湿温》云：“非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”[8]病初起，湿热为患，邪实正不虚，以清热祛湿为主;随着病情发展，湿热、气滞、瘀血互结，阻滞脾胃气机，致水湿不能运化，湿邪更加顽固，所以祛湿应贯穿治黄的始终。清热祛湿多用龙胆草、黄芩、车前草、生山栀等;健脾祛湿多用茯苓、薏苡仁、白术、山药等。

3.2 肝胆脾胃同调，重在健脾

解新科认为黄疸是因胆汁不循常道，渗入血液，泛溢肌肤而致病，胆汁为肝之余气所化生，肝胆相照、互为表里。肝脏受邪，肝木久病必克脾土，所谓见肝之病，知肝传脾，必先实脾，故退黄必先健脾;且脾喜燥恶湿，同气相求，湿邪最易困遏脾胃而致脾虚，又脾胃为后天之本，气血生化之源，气血不足则湿邪难去，所以健脾为治黄之本。健脾多用党参、茯苓、陈皮、山药等。

3.3 通利二便，使邪有去路

解新科遵循仲景之言：“诸病黄家，但利其小便。”认为湿为阴邪，其性趋下，因势利导，通利二便，则湿邪更易祛除。利小便多用茵陈、车前子、滑石等清热利湿，或者茯苓、泽泻、猪苓等淡渗利湿之品;通大便多用大黄。但需辨证准确，并非一切证候都适用，切勿使阳气更虚，加重病情。

3.4 方药及方义

根据黄疸病位在肝脾，初起多湿热为患，治法为清利肝胆湿热以退黄，但随着疾病进一步发展，湿热邪气影响气机而与气滞、瘀血并存，“结者散之”，须在清利肝胆湿热基础上，加用行气化瘀之品，既可清除致病因素，又能通畅气机，肝气和则疏泄之职正常，但中病即止，以防阴液耗伤。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”解新科以清肝化瘀为治法，在茵陈蒿汤基础上自拟降黄合剂方，药物组成：茵陈30 g、栀子15 g、大黄9 g、茯苓15 g、郁金15 g、丹参20 g、赤芍15 g、枳壳15 g、生甘草9 g。方中以茵陈、栀子为君药，其中茵陈清热解毒，利湿退黄，为治疗黄疸之要药;栀子既能清利湿热，使湿热邪气从小便而去，又能凉血解毒，切中病机;明代医家吴又可主张“退黄以大黄为专攻”，大黄清泻湿热、解毒退黄、凉血逐瘀，与栀子相合，使邪有出路，与茵陈、栀子配伍，有茵陈蒿汤之意，共奏清利湿热，利胆退黄之效;郁金性味辛苦寒，归肝胆经，辛能散能行入气分，苦能清热，寒能凉血兼活血入血分，气血同治;赤芍清热凉血化瘀入血分，与大黄、郁金共为臣药;一味丹参，功同四味，丹参既补血活血，又能凉血，与赤芍同入肝经，共奏凉血活血、清肝化瘀之效;气为血之帅，在活血的同时，须配伍行气之品，枳壳行气宽中，气行则血行，与丹参、赤芍配伍，则气滞血瘀可除;《金匮要略》中云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”以茯苓调补中焦，又可淡渗利湿，以助退黄;生甘草可清热解毒，又可调和诸药，全方共奏清利湿热、利胆退黄、活血化瘀之效而诸症可消。

3.5 现代药理分析

现代医学研究表明，茵陈蒿汤可治疗多种肝病，如肝炎、黄疸、肝纤维化等[9]，具有护肝、利胆、抗炎、抗肿瘤的作用[10]。临床实验研究表明[11-12]，茵陈蒿汤治疗黄疸型肝炎，能提高疗效，改善肝功能。药理研究表明[13]，茯苓含有三萜类、多糖类以及粗提物等成分，有一定的利尿效果，这与传统中医认为茯苓具有利水渗湿的功效一致，可以作为退黄的一种途径，且茯苓具有保肝、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、免疫调节等作用，有利于肝病的恢复。秦洛宜等[14]通过实验研究表明，郁金具有抗肿瘤、抗炎、抗氧化、抗血小板凝集、抗抑郁等作用;亦有实验研究证实[15]，郁金主要化学成分为挥发油和姜黄素，有抗癌、保肝、降血脂的作用，并且因其提取物能溶解纤维蛋白原而具有促凝血作用，不仅有助于改善肝病患者的凝血功能，而且对于其心理情绪方面有改善作用。王新苗等[16]通过总结赤芍的古今临床应用及其用量的经验，说明赤芍具有保肝、抗肿瘤、抗抑郁、抗凝、抗血栓等药理作用。高兵[17]研究分析丹参具有改善血液循环、改善脂质过氧化等药理作用，治疗肝硬化能在一定程度上改善患者肝功。龚斌等[18]研究枳壳的药理作用，说明其有抗氧化、保肝、免疫調节和胃肠道调节、抗血小板凝聚等作用，这对于肝病患者消化不良、凝血功能有改善作用。甘草提取物主要活性成分包括甘草皂苷类、甘草黄酮类以及甘草多糖，研究表明其具有保肝、抗肿瘤、抗抑郁、增强免疫等药理作用[19]。

4 病案举例

患者，男，31岁，2018年6月10日初诊。主诉：身目小便色黄1个月，加重伴乏力1周。现病史：患者1个月前因饮食不慎出现小便色黄，轻微乏力，未重视，随后全身及巩膜黄染，遂来陕西中医药大学附属医院就诊。现症见：身目色黄如橘，尿黄如茶色，腹部胀满不适，胁痛，口苦，恶心干呕，纳差，厌食油腻，全身乏困无力，偶有鼻腔少量出血，夜休可，大便干，日1次。查体：神志清，精神差，全身皮肤黏膜黄染，巩膜轻度黄染，腹部略膨隆，肝脾肋下可触及，质软，触痛不明显，移动性浊音弱阳性，余无异常。舌质红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查，肝功示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）410 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）207 U/L，總胆红素（TBIL）191.16 μmol/L，直接胆红素（DBIL）113.24 μmol/L，间接胆红素（IBIL）77.92 μmol/L;上腹部CT示：脂肪肝;血常规示：白细胞计数（WBC）3.5×109/L，血红蛋白（Hb）112 g/L，血小板计数（PLT）73×109/L;凝血六项：血浆凝血酶原时间测定（PT）14.5 s，血浆纤维蛋白原含量测定（Fbg）1.7 g/L。自身免疫性肝病系列未见明显异常，传染八项阴性。（2018年6月2日）解新科结合患者的症状、查体及检查结果，西医诊断：①慢性病毒性肝炎/未分型/重度，②脂肪肝;中医诊断：黄疸（湿热蕴结型）。患者因饮食辛辣刺激而发病，是为饮食不慎，湿热困脾，肝失疏泄，胆汁外溢而发病，用降黄合剂方加减治疗，具体药物：茵陈30 g、栀子15 g、大黄9 g、茯苓15 g、郁金15 g、丹参20 g、赤芍15 g、枳壳15 g、橘皮12 g、竹茹9 g、大腹皮12 g、柴胡15 g、川芎15 g。7剂，焦山楂15 g，生甘草9 g，日1剂，水煎400 mL，分早晚温服，嘱患者服药期间注意休息，清淡易消化饮食，忌烟酒。

2018年6月19日二诊：患者诉小便量增多、颜色变淡，大便次数增多、尚成形，腹胀、口苦减轻，偶有胁痛，无恶心干呕，仍感乏力，纳差，舌红，苔微腻，脉弦数。解新科在上方基础上减去橘皮、竹茹，减大黄为6 g，加用苍术15 g、陈皮15 g、神曲15 g、炒麦芽15 g。14剂。

2018年7月4日三诊：巩膜、全身皮肤黄染较前减轻，小便色淡，大便正常，无明显腹胀、口苦、胁痛，进食增加，乏力较前好转，舌淡红，苔微腻，脉弦。解师在前方基础上减去苍术、大腹皮、川芎，加白术、党参各15 g，白芍12 g，易生甘草为炙甘草9 g。7剂。

2018年7月12日四诊：患者黄疸已退，进食增加，乏力减轻，无恶心、腹胀、口苦，鼻腔出血现象减少，复查肝功示：ALT 46 U/L，AST 15 U/L，TBIL 37.16 μmol/L，DBIL 23.10 μmol/L，IBIL 14.06 μmol/L。血常规示：WBC 3.64×109/L，Hb 116 g/L，PLT 92×109/L;凝血六项：PT 14.2 s，Fbg 1.9 g/L。查体：腹部平坦，移动性浊音阴性。解新科认为患者处于恢复期，故以黄芪四君子汤加减，处方：党参15 g、茯苓15 g、白术12 g、黄芪15 g、山药12 g、陈皮12 g、茵陈15 g、枳壳12 g、焦山楂15 g、丹皮9 g、炙甘草9 g。7剂，疗效显著。效不更方，连续服用2个月，不适症状基本消失，复查肝功正常。

按：本案例患者因饮食不慎出现黄疸，解新科认为：饮食不慎是本病发生的诱因，辛辣刺激之品易生湿热之邪，困遏中焦，脾胃失于健运，肝胆气机郁滞，胆汁疏泄失调，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，则身目小便发黄;起初未重视，使湿热之邪日久不祛，阻滞气机，则腹部胀满不适;脾胃为气机升降之枢纽，胃气上逆则恶心，脾胃运化功能失调，水谷精微不能达全身，则全身乏力;肝气郁滞则胁痛;口苦是胆汁随胃气上循所致;鼻腔出血是肝疏泄失司，肝火亢盛，火热上炎，迫血妄行所致;舌质红，苔黄腻，脉弦数，皆为湿热内蕴之象。所以结合患者的病因、症状、体征及化验检查结果，解新科不仅想到湿热之邪阻滞气机，而且认为气能行血，气血运行不是孤立的，瘀血这一病理因素也不能忽视。故以清肝化瘀为治法，用降黄合剂方加减。

一诊方中在降黄合剂方基础上加用橘皮、竹茹、大腹皮、焦山楂、柴胡、川芎，橘皮、竹茹相伍，一温一寒，温清相济，和胃降逆，为健脾和胃、降逆止呕的药对;大腹皮与枳壳合用可行中焦之气，以消腹胀;焦山楂消食化积;柴胡疏肝行气，川芎活血行气止痛，二药合用可治胁痛;柴胡与栀子同用，可清肝泻火;服药后恶心干呕消失，湿热邪气从二便而去，黄疸减轻，仍感乏力、纳差，胁痛不适，大便不干。故二诊减去橘皮、竹茹，减大黄用量，加用苍术、陈皮、神曲、炒麦芽，以理气燥湿健脾、消食开胃，服药后全身症状较前好转，观察舌脉有脾虚之象。故三诊减去辛温的苍术、大腹皮、川芎以防伤阴，加白芍以养肝柔肝，白术、党参以健运脾胃，改用炙甘草则有四君子汤之意。服药后检查结果基本正常，症状基本消失，故四诊以黄芪四君子汤为基础方，加用山药、陈皮、焦山楂养胃助运，枳壳、丹皮行气活血以防补益太过阻滞气机，茵陈以退余邪;最后正气恢复，余邪已退。虽未针对鼻出血专门用药，肝脏疏泄功能正常，血液在脉管中正常运行，则出血自止。

5 小结

解新科治疗黄疸经验丰富、疗效显著[20]，强调：①在分析病机时要参合望闻问切四诊结果，同时要注意气血关系，发现潜在致病因素，切合病机制订治法;②治疗上不仅要平已乱，更要先安未受邪之地，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病患者，要注意固护脾胃之气;③要把握治病的时机，以防延误病情，加重患者负担;④“肝喜调达而恶抑郁”，要嘱患者保持心情畅快，积极面对疾病。

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（收稿日期：2019-08-27  本文编辑：李亚聪）