后表线松解联合皮肤牵引治疗膝骨关节炎合并轻度屈曲挛缩畸形30例临床观察

米豫飞　杨澜波　邹春雨　王战朝

【摘 要】目的：觀察后表线手法松解联合皮肤牵引治疗膝骨关节炎合并轻度屈曲挛缩畸形的临床疗效和安全性。方法：将60例合并轻度挛缩畸形的膝骨关节炎患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组隔日进行后表线手法松解联合皮肤牵引;对照组仅进行皮肤牵引。2组均以3周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前、治疗后、治疗后3个月视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节伸直角度、西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）评分;记录治疗过程中的不良事件。结果：所有患者均获得随访，随访时间为3～6个月，平均（3.71±1.04）个月。治疗后，治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为86.67%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组VAS评分、WOMAC评分、膝关节伸直角度较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组膝关节屈曲挛缩较对照组改善显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后3个月，治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为73.33%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组VAS评分、WOMAC评分、膝关节伸直角度较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗过程中2组均无不良事件发生。结论：后表线松解联合皮肤牵引治疗膝骨关节炎合并轻度屈曲挛缩畸形，安全有效，值得临床推广。

【关键词】 骨关节炎，膝;屈曲挛缩畸形;肌筋膜链;后表线松解;皮肤牵引术;临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the efficacy and safety of posterior surface release combined with skin traction in the treatment of knee osteoarthritis with mild flexion contracture deformity.Methods：Sixty cases of knee osteoarthritis with mild contracture deformity were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each.The treatment group was treated with manual release of posterior surface line and skin traction every other day，while the control group was only given skin traction.The course of treatment was three weeks for both groups.The clinical efficacy，VAS score，knee extension angle，WOMAC score before treatment，at the end of treatment and 3 months after treatment were observed，and the adverse events during treatment were recorded.Results：All patients were followed up for an average of（3.71±1.04）months（varying from 3 to 6 months）.At the end of treatment，the total effective rate of the treatment group was 93.33%，and that of the control group was 86.67%.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.VAS score，WOMAC score and knee joint extension angle of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the knee flexion contracture in the treatment group was more significantly improved than that in the control group（P < 0.05）.Three months after treatment，the total effective rate of the treatment group was 90.00%，and that of the control group was 73.33%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.VAS score，WOMAC score and knee joint extension angle of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.No adverse events occurred in both groups during the treatment.Conclusion：It is safe and effective to treat knee osteoarthritis combined with mild flexion contracture deformity by posterior surface release combined with skin traction，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;flexion contracture deformity;myofascial chain;release of posterior surface line;skin traction;clinical efficacy

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年多发病，目前多主张采用阶梯治疗方案，阶梯治疗总的来说分为手术治疗和非手术治疗[1-2]。根据平乐正骨平衡理论[3]，筋骨协调是保持关节运动动态平衡的基础，筋与骨的动态平衡关系体现在伤科疾病诊疗的各个阶段，筋骨平衡则筋与骨互存互用、筋强骨健，筋骨失衡则筋损骨弱、筋骨同病[4]。KOA往往合并屈曲挛缩畸形，故在KOA的非手术治疗中，尽可能矫正屈曲挛缩畸形，对于膝关节功能的改善具有重要意义。常规采用的方法为膝关节皮肤牵引或局部手法治疗。根据肌筋膜链理论[5]，膝关节屈曲挛缩畸形的纠正应该着眼于整个后表线的松解。基于以上理论基础，笔者采用后表线松解联合皮肤牵引治疗KOA合并轻度屈曲挛缩畸形，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年3月至2019年12月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）住院的KOA合并膝关节屈曲挛缩畸形患者60例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男8例，女22例;年龄55～70岁，平均（65.00±3.68）岁;病程最短6个月，最长5年，平均（3.65±1.43）年;Kellgren-Lawrence（K-L）分级Ⅱ级18例，Ⅲ级12例。对照组男7例，女23例;年龄57～70岁，平均（64.00±2.76）岁;病程最短4个月，最长6年，平均（3.76±1.68）年;K-L分级Ⅱ级17例，Ⅲ级13例。2组患者在性别、年龄、病程、K-L分级等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007版）》中KOA诊断标准[6]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②屈曲挛缩畸形 < 20°;③屈曲挛缩时间 < 6个月。

1.4 排除标准 ①K-L分级Ⅳ级[7]者;②合并严重系统性疾病者;③严重髌股关节软骨病变者;④需长期服用激素及非甾体抗炎药者;⑤年龄 > 70岁者;⑥双膝骨关节炎者。

2 方 法

2.1 治疗方法 2组患者均进行3周的平乐膝痛宁熏蒸基础治疗。药物组成：透骨草、千年健、伸筋草、海桐皮各30 g，牛膝、苍术、薏苡仁、川芎各15 g，茯苓、茜草、红花各20 g，生草乌、生川乌、乳香、没药、花椒、白芷各10 g。煎药机制备1000 mL药液，采用恒温熏蒸床，以60～70 ℃恒定温度熏蒸膝部，每次30 min，每日2次。对照组采用皮肤牵引术，每次30 min，每日2次，质量3 kg。治疗组在皮肤牵引的基础上，隔日采用平乐正骨手法进行后表线全程手法松解。对于局部存在的激发点，进行局部指压手法治疗。整个治疗过程中均不使用非甾体抗炎药及阿片类镇痛药。

2.2 观察指标 评估2组患者治疗前、治疗后和治疗后3个月视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节伸直角度、西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）评分。

2.3 疗效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》[7]评定疗效。临床控制：膝关节肿胀、疼痛基本消失，关节活动功能恢复正常。显效：膝关节肿胀、疼痛明显减轻，关节活动功能基本正常。有效：膝关节肿胀、疼痛减轻，关节活动功能部分恢复。无效：关节功能较治疗前未改善。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布与方差齐性时，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;不符合则采用Wilcoxon秩和检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

所有患者均获得随访，随访时间3～6个月，平均（3.71±1.04）个月。

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为86.67%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后3个月，治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为73.33%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、膝关节伸直角度比较 治疗后，2组VAS评分、WOMAC评分、膝关节伸直角度较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组膝关节屈曲挛缩较对照组改善显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后3個月，2组VAS评分、WOMAC评分、膝关节伸直角度较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 不良反应 2组在治疗过程中均无不良事件发生。

4 讨 论

本研究表明，对于KOA合并轻度屈曲挛缩畸形的患者，与传统的牵引、熏蒸治疗相比，联合采用后表线手法松解，可以更好地改善膝关节屈曲挛缩畸形，缓解疼痛，提高疗效。

4.1 中药熏蒸治疗KOA的理论基础 KOA属中医学“痹证”范畴。“痛则不通，通则不痛”为疼痛发生的机制，对治疗有重要指导意义。因此，祛风散寒、通络止痛是治疗风寒湿痹型KOA的主要原则[8]。平乐膝痛宁具有祛风除湿、舒筋通络、散寒止痛功效;采用传统中药熏蒸治疗，使得腠理开放，更加有利于药物的吸收，同时热疗可以扩张局部血管，改善膝关节的循环状态，促进关节内致痛炎性物质的吸收和清除，达到缓解伸直、消除疼痛、通利关节的目的[9]。故采用传统中药熏蒸配合牵引，同样具有缓解疼痛、改善膝关节周围软组织状态的效果。本研究中2组患者在治疗结束时，疼痛缓解程度及WOMAC评分均较治疗前显著改善，但2组差异无统计学意义（P > 0.05），说明中药熏蒸和皮肤牵引同样具有短期内减轻疼痛、改善功能的效果。

4.2 纠正屈曲挛缩畸形对于非手术治疗KOA的重要性 根据步态分析，膝关节屈曲挛缩畸形将导致行走时整个下肢的力学环境异常，下肢肌肉负荷显著增加，且无法得到有效的放松，使得肌肉处于重复收缩状态[10-11]，从而诱发大量的肌筋膜疼痛触发点。ROACH等[12]对26例髌股关节疼痛患者进行研究后，发现隐性肌筋膜疼痛触发点在臀中肌和腰方肌中出现的概率达92%。纠正膝关节屈曲挛缩畸形，可以改善下肢力学环境，避免下肢肌肉长期处于紧张状态，首先减少了触发点的活化，为消除触发点创造了条件;而消除触发点对治疗疼痛具有重要意义，从而改善KOA患者的疼痛治疗效果，改善步态，甚至具有延缓病情发展的作用。治疗结束时，2组间的差异仅仅表现在治疗组膝关节屈曲挛缩的改善程度。当膝关节伸直受限时，可导致患肢相对短缩、股四头肌负荷增加、髌股关节压力增高、膝前疼痛显著;当伸直获得改善后，在3个月随访时，治疗组的疼痛缓解程度、WOMAC评分均较对照组显著改善。分析原因主要有两点：一是膝關节屈曲挛缩纠正后，周围软组织张力逐渐降低，甚至恢复正常，降低了股四头肌的负荷及髌股关节的压力。二是在纠正屈曲挛缩畸形以后，股骨髁与胫骨平台的接触关系发生变化。之前由于伸直受限而长期接触的部位不再持续接触，这种关节接触点的改变也是疼痛缓解的重要因素。

4.3 根据肌筋膜链理论进行后表线全程松解疗效更好、更稳定 根据肌筋膜链理论，人体被划分为若干肌筋膜经线，其中，与膝关节屈曲挛缩畸形直接相关的是后表线。后表线起自趾骨跖面沿足底筋膜及趾短屈肌到达跟骨，经跟腱、腓肠肌到达膝关节，进一步达近端的股骨髁，沿腘绳肌到达坐骨结节，连骶结节韧带至骶骨，接腰骶部筋膜/竖脊肌至后头脊，接帽状腱膜、颅顶筋膜，止于额骨、眉弓。后表线在整体的功能是在完全直立伸展的状态下支撑身体，在膝关节局部，后表线的互锁肌腱能协助膝关节维持正常的对应关系[5]。而膝关节屈曲挛缩畸形的这一局部表现，实际上是后表线的整体紧张。正如ROACH等[12]的研究，在远离膝关节的臀中肌和腰方肌中都发现了髌股关节疼痛的触发点。如果单纯进行皮肤牵引，无法对整个后表线上的组织进行手法松解并消除已经活化或者潜在的“触发点”。故在KOA的治疗中，不仅是着眼于膝关节局部，这与平乐正骨“整体理论”和“平衡理论”的核心是一致的[13]。根据肌筋膜链理论进行后表线的全程松解，可以在改善膝关节周围挛缩组织的同时，也促进后表线整体的松弛，从而使得膝关节局部的挛缩畸形得到更进一步改善，有利于改善甚至消除下肢肌肉的异常力学状态。少数患者甚至存在一次治疗即可改善屈曲挛缩状态的效果。对治疗过程中发现的触发点，采用平乐正骨手法指压直接治疗，从而消除这些“触发点”[14]。这与笔者观察中采用后表线手法松解对于屈曲挛缩畸形的治疗效果更好，而且在3个月复查时疗效更加稳定是一致的。

4.4 治疗后通过拉伸练习维持疗效很重要 KOA病程长，在非手术疗法中，基础的运动疗法具有重要作用[15]。在经过非手术治疗症状改善后，仍然需要坚持进行下肢拉伸练习，避免屈曲挛缩畸形复发，以取得更好的长期疗效。而更有效进行拉伸练习的前提是在住院治疗过程中获得更好的屈曲挛缩畸形的改善。传统的皮肤牵引仅仅改善了膝关节周围的软组织，而采用后表线进行整体松解，改善的是人体后方的整个肌筋膜链，从而为治疗结束后的运动疗法打下良好的基础。本研究中所有病情复发的患者都没有良好的运动习惯，喜坐、卧，从而导致屈曲挛缩畸形的改善没有得到良好的保持，疼痛程度进一步加重，膝关节功能较治疗结束时有所下降。

综上所述，与传统皮肤牵引结合中药熏蒸比较，后表线松解治疗KOA合并轻度屈曲挛缩畸形疗效更显著。但由于随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。

参考文献

[1] 许杰.骨关节炎的非药物及药物阶梯治疗[J].中华关节外科杂志（电子版），2018，12（1）：131-140.

[2] 褚东晓，王大伟，苏虔，等.早期膝骨关节炎治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（1）：72-76.

[3] 陈利国，周民强.平乐正骨渊源考[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：55-58.

[4] 贾良良，许丽梅，陈达，等.筋骨失衡与膝骨关节炎疼痛的相关性探讨[J].风湿病与关节炎，2017，6（12）：54-57，66.

[5] MYERS TW.解剖列车：徒手与动作治疗的肌筋膜经线[M].关玲，周维全，瓮长水，译.3版.北京：北京科学技术出版社，2016：84-100.

[6] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：793-796.

[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201.

[8] 余庆阳，黄巍.膝骨关节炎从痹论治的病因与证候探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：40-43.

[9] 温阳阳，孙含瑞，杨鑫，等.羌归膝舒丸联合膝痛宁治疗慢性膝关节滑膜炎临床观察[J].西部中医药，2019，32（5）：71-73.

[10] ITOH K，OKADA K，KAWAKITA K.A proposed experimental model of myofascial trigger points in human muscle after slow eccentric exercise[J].Acupunct Med，2004，22（1）：2-13.

[11] BRON C，DOMMERHOLT JD.Etiology of myofascial trigger points[J].Curr Pain Headache Rep，2012，16（5）：439-444.

[12] ROACH S，SORENSON E，HEADLEY B，et al.Prevalence of myofascial trigger points in the hip in patellofemoral pain[J].Arch Phys Med Rehabil，2013，94（3）：522-526.

[13] 张向东，廉杰，赵启，等.平乐正骨“筋滞骨错”理论的辩证思维[J].中医正骨，2017，29（11）：44-45，47.

[14] 吴园园，郑拥军.肌筋膜疼痛触发点在膝骨性关节炎中作用的研究进展[J].老年医学与保健，2019，25（5）：679-682.

[15] JAVADIAN Y，BEHTASH H，AKBARI M，et al.The effects of stabilizing exercises on pain and disability of patients with lumbar segmental instability[J].J Back Musculoskelet Rehabil，2012，25（3）：149-155.

收稿日期：2020-04-02;修回日期：2020-05-19