醒脑静联合双水平气道正压通气治疗AECOPD 合并肺性脑病42 例

史会平，刘莉莉

（浙江省海宁市第二人民医院，浙江 海宁314419）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在呼吸系统疾病中属于多发病、常见病，该病的主要特征是气流受限。 气流受限存在不完全可逆的特点，气道慢性炎症是其本质，病情较重时会降低患者的肺功能，导致二氧化碳潴留和缺氧情况发生，对患者运动耐力和生活质量产生极大影响，而COPD 急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）是COPD 患者致残与死亡的重要原因［1］。随着AECOPD 病情的不断进展，会出现Ⅱ型呼吸衰竭，最终导致肺性脑病（pulmonary encephalopathy，PE）形成，使患者出现各种神经精神症状如嗜睡、烦躁及头痛等［2］。 临床上除常规药物及氧疗等措施外，选择合适的呼吸支持方式和策略是重要的治疗方法。 相比于有创机械通气，无创机械通气具有较小创伤、较少并发症的特点，因此，临床在AECOPD 合并PE 治疗中广泛运用［3］。 本研究观察采用醒脑静联合双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）治疗AECOPD 合并PE 的临床疗效及其对血气分析指标及炎症细胞因子的影响，从而为临床运用该法治疗AECOPD 合并PE 提供科学依据，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）》［4］的诊断标准，临床症状的持续恶化至少具有以下3 项中的2 项：①气促加重；②痰量增加；③痰变脓性。

1.2 中医辨证标准 参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版）》［5］辨为痰蒙神窍证：①神志异常；②肢体瘛疭甚则抽搐；③喘息气促；④喉中痰鸣；⑤舌质淡或红，舌苔白腻或黄腻，或脉滑或数。具备①、②中1 项加③、④、⑤中的2 项即可诊断。

1.3 纳入标准 ① 年龄50～80 岁，男女不限；②伴或不伴意识障碍（浅昏迷、嗜睡、表情淡漠），能够配合治疗；③需住院治疗。

1.4 排除标准 ①对治疗药物过敏者；②无创通气禁忌症（气胸、呕吐、不能保护气道、气道分泌物黏稠）；③头面部畸形无法配合鼻／面罩通气；④病历资料不完整者。

1.5 一般资料 选取2018 年1 月—2019 年6 月在我院内科住院行无创机械通气治疗的AECOPD合并PE 患者84 例，采用随机数字表法分为实验组和对照组各42 例。 其中实验组男27 例，女15 例；年龄最大79 岁，最小51 岁，平均（63.33±8.93）岁；病程最短4 年，最长17 年，平均（10.21±3.94）年。对照组男22 例，女20 例；年龄最大78 岁，最小50岁，平均（65.42±7.02）岁；病程最短5 年，最长18年，平均（11.45±4.28）年。 2 组性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予止咳、化痰、平喘、抗感染、持续低流量吸氧等综合治疗基础上予以BiPAP 治疗。BiPAP 的治疗方法为：选择同步／定时的通气模式，吸气相气道正压（IPAP）初始设定为6～8 cmH2O（1 cm H2O＝0.098 kPa），渐升至12～20 cmH2O；呼气相气道正压（EPAP）为4～8 cmH2O，使IPAP 和EPAP 的差值≥10 cmH2O。 通常情况下，吸氧浓度（FiO2）应≤50%，动脉血氧饱和度（SaO2）≥90%，并按照血气分析结果对呼吸机相关参数进行合理调整［6］。

2.1.2 实验组 在对照组治疗基础上予以醒脑静注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司，规格：10 mL／支，生产批号：15052926） 20 mL 加至5%葡萄糖溶液500 mL 静脉滴注，1 d／1 次。 2 组均持续治疗5 d。

2.2 观察指标 ①动脉血气分析：分别检测2 组治疗前后pH 值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）；②血清细胞炎性因子：分别检测2 组治疗前后肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）水平。

2.3 疗效判定标准 参照《中医内科疾病诊疗常规》［7］进行疗效判 定。 临床治愈：临床症状缓解，实验室检查正常；好转：临床症状改善，发作次数减少；未愈：临床症状无变化。 总有效率／%＝［（临床治愈＋好转）例数／总例数］×100%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据统计和分析。 计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料属正态分布的以（±s）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对样本t 检验。

3 结 果

3.1 2 组疗效比较 见表1。

表1 2 组疗效比较（n，%）

3.2 2 组治疗前后动脉血气分析参数比较 见表2。

表2 2 组治疗前后动脉血气分析参数比较（±s）

表2 2 组治疗前后动脉血气分析参数比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组实验组n 42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后pH 值7.21±0.01 7.33±0.011）7.21±0.02 7.38±0.011）2）PaO2／mmHg 47.75±5.02 71.88±5.161）47.89±4.90 86.87±5.191）2）PaCO2／mmHg 78.62±9.01 61.17±5.941）76.09±6.59 52.85±6.331）2）

3.3 2 组治疗前后血清细胞炎性因子变化情况 见表3。

表3 2 组治疗前后血清细胞炎性因子变化情况（±s）

表3 2 组治疗前后血清细胞炎性因子变化情况（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组实验组n 42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α／（ng／L）94.87±10.29 66.21±5.861）97.07±10.29 45.47±4.781）2）IL-8／（ng／L）127.86±16.12 89.68±7.891）125.30±19.24 67.38±7.531）2）IL-6／（ng／L）1.03±0.34 0.62±0.101）1.02±0.33 0.46±0.121）2）

4 讨 论

COPD 患者受肺部感染、病情反复急性加重的影响，导致肺功能持续减弱，呼吸肌出现疲劳，使得二氧化碳潴留和严重的缺氧症状发生， 患者出现PE 和Ⅱ型呼吸衰竭， 对患者生命健康产生极大威胁，甚者导致死亡［8-9］。临床针对AECOPD 患者主要进行营养支持、止咳平喘、抗感染、抗炎、化痰及氧疗等相关治疗，然而治疗效果不理想。 如果进行有创通气治疗，需要气管插管或气管切开，对患者带来的痛苦较大，并发症发生率较高，患者及家属接受度较低。 而无创机械通气并发症发生率较少，无需行气管插管或气管切开，不需要建立人工气道，同时能够完好地保持患者气食管的生理性机能，例如吞咽、咳嗽、反射等，具有非常显著的治疗优势，因此该治疗方法被广泛应用于临床中［10-11］。

国内外研究显示：BiPAP 能够使患者呼吸肌疲劳症状得到有效缓解， 使呼吸肌做功消耗明显减少，促进痰液的引流，呼气末正压能够克服肺组织的气道阻力和弹性阻力，促进肺泡通气量增加，从而提高氧分压和减少二氧化碳潴留；此外，BiPAP 能够有效扩张闭塞的小气道， 使得气体顺利进入肺泡内，在一定程度上缓解细支气管痉挛情况，促进临床症状的改善［12-14］。

PE 是指由于胸廓运动障碍性疾病、肺组织疾病、各种慢性气道疾病伴发呼吸功能衰竭，导致高碳酸血症和低氧血症形成，最终使得各种神经精神症状出现的临床综合征。 二氧化碳潴留和低氧血症使得脑血管扩张、脑细胞代谢障碍及脑组织水肿，从而显著升高了颅内压［15］。中医学没有AECOPD 的病名记载，但根据其发病特点及临床表现，本病当属中医学“肺胀”之“肺厥”“肺衰”等范畴。 AECOPD合并PE 的主要病机为痰热蒙窍，治宜涤痰清热，醒神开窍。 醒脑静注射液是由“安宫牛黄丸”经减味后，由麝香、冰片、栀子、郁金4 味中药提取精制而成，具有改善微循环、抗惊厥、抗炎的作用，同时对脑组织具有保护作用，可以对炎症反应进行抑制，清除氧自由基［16］；另外，该品与阿片受体拮抗剂疗效类似，能够阻断β-内啡肽，对呼吸中枢产生兴奋作用，改善肺脏的呼吸功能，并能解除呼吸抑制，升高PaO2，降低PaCO2；针对意识障碍，该品还存在一定的催醒功效［17］。

本研究结果表明醒脑静注射液联合BiPAP 是治疗AECOPD 合并PE 的一种具有确实疗效的方法。 相关研究显示：采用无创通气联合醒脑静注射液治疗PE 的催醒作用十分显著，其可改善呼吸功能，使PaCO2降低、PaO2提高［18-19］。 本研究结果显示：治疗后2 组pH 值和PaO2水平均较治疗前上升，PaCO2水平较治疗前下降， 实验组治疗后pH 值和PaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，表明2 种治疗方法均能有效改善患者血气分析参数，缓解患者的气流受限，但醒脑静注射液联合BiPAP 的改善效果更明显。本研究结果还显示：治疗后2 组TNF-α、IL-8、IL-6 水平均较治疗前降低，且实验组更低于对照组，提示醒脑静注射液联合BiPAP 治疗可抑制炎症反应相关信号通路激活，从而降低血清细胞炎症反应。

综上所述，采用醒脑静注射液联合BiPAP 治疗AECOPD 合并PE 患者，不仅能够提高疗效，还能够改善患者动脉血气分析参数，更能有效降低患者血清细胞炎性因子水平，值得在临床中推广应用。