明明是肾脏问题，为何要吃降压药

●济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

前两天，来看门诊的张女士讲，她患糖尿病10 多年，平常血糖控制一般。不久前，单位组织体检，尿常规检查发现尿蛋白阳性++，随后她去某三甲医院就诊，医生说她是“糖尿病肾病”，给她开了一个叫“××普利”的药物。张女士回家一看说明书，才知道这是一种降压药物。“我是去看肾脏病的，又没有高血压，为什么给我开降压药？是不是开错药了？”张女士满脸疑惑向我咨询。

其实，类似的困惑很多肾脏病人都经历过，这绝非弄错了药，而实属必要。许多病人甚至包括一些医生，往往把普利类和沙坦类药视作单纯的降压药来看待，但事实上，这两类降压药物还有减少尿蛋白、改善肾功能的作用。现在就来谈谈这个问题。

普利类和沙坦类降压药的肾保护作用

目前认为，尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，同时也是引起肾功能恶化的危险因素，持续存在的尿蛋白可以损害肾脏，甚至引起尿毒症。

降压药物根据作用机制的不同，可分为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，俗称普利类）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，俗称沙坦类）、钙离子通道拮抗剂（CCB，俗称地平类）、β-受体阻滞剂、利尿剂等五大类。其中，普利类和沙坦类同属于肾素-血管紧张素受体阻断剂（RASI），它们除了降血压作用之外，还可以降低肾小球囊内压、减少蛋白尿，起到肾脏保护作用，并且这种作用是独立于降压之外的。因此，许多肾病患者（如糖尿病肾病）即便血压不高，也需要服用此类药物。

服用普利类和沙坦类的注意事项

1.避免降压过度 普利类和沙坦类毕竟是降压药，因此，在服药过程中要注意监测血压，尤其是血压不高的患者。如果血压持续低于90/60毫米汞柱，或出现头晕、眼前发黑等情况，需要及时减药或停药。因为血压过低时，身体各脏器会处于一个低灌注状态，严重者甚至可能出现低血压休克。

2.注意监测血肌酐及血钾 我们知道，肾脏的灌注是由入球小动脉和出球小动脉之间的压力差决定的。普利类和沙坦类降压药可同时扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉的作用大于入球小动脉，因此这类药可使肾小球囊内压降低，肾小球滤过率减少，部分患者服用后有可能出现血肌酐及血钾轻度升高。如果血肌酐升高幅度低于原有肌酐的30%，这属于药物作用的正常反应，做好定期监测即可；但升高幅度大于30%，或持续性升高，大于265 微摩/升就要及时停药，寻找原因。此外，这两类药物可引起血钾升高，因此患者在服药过程中要经常监测血钾，必要时可与有排钾作用的利尿剂（如氢氯噻嗪）联用，以免发生高血钾。

3.出现干咳时及时换药 少数患者服用普利类药后有可能出现无法耐受的刺激性干咳，这时要及时告知医生，换用沙坦类；换药后，干咳症状会随之消失。

4.孕妇、哺乳期妇女及双侧肾动脉狭窄的患者禁用 普利类和沙坦类药有可能导致胎儿畸形，故孕妇禁用。双侧肾动脉狭窄的患者服用这两类药后，会引起肾动脉压力急剧下降，从而导致肾功能急剧恶化。

由此不难理解，为什么对许多血压不高的肾病患者，医生也常常处方这类降压药物。当然，对于合并高血压的肾脏病患者，如果没有禁忌证（血肌酐大于265 微摩/升时，禁用普利类和沙坦类），普利类和沙坦类毫无疑问是当仁不让的首选降压药物。

最后，再次提醒广大肾脏病患者，一定要遵从医嘱，不要因为血压不高就轻率拒绝或擅自停用普利类和沙坦类降压药物。