血栓弹力图检测AA途径及ADP途径血小板抑制率的回顾性分析*

杨劲 何安华 李凌波 李尊严

临床常用血栓弹力图评价患者综合凝血状况，用AA（花生四烯酸）及ADP（二磷酸腺苷）评价患者抑制血小板的效果。血小板功能检测在观察心脑血管疾病患者服药后疗效的作用愈加明显[1，2]，目前常用血栓弹力图检测血小板聚集功能。在肝素抗凝环境下以巴曲酶激活纤维蛋白原，在凝血因子作用下使纤维蛋白单体交联成网状结构。在此过程中可以通过AA或ADP途径检测到血栓素A2或ADP受体（P2Y12）被激活后的血块强度，计算AA或ADP途径血小板抑制率从而评估出患者用药效果。本次回顾性分析用血栓弹力图检测AA及ADP途径血小板抑制率，试图寻找与血小板抑制率有关的信息，并对不同药物种类的各组抗血小板治疗效果进行评价。

资料与方法

1 研究对象 选择2015年3月～2018年12月本院检测血栓弹力图、AA抑制率及ADP抑制率住院患者114人（男性79人、女性35人），年龄32～97（平均75.40±13.29）岁。按常规用量服用抗血小板药物分4组：服阿司匹林组（阿组）、服氯吡格雷组（氯组）、服阿司匹林联合氯吡格雷组（阿联合氯组）和服阿司匹林联合替格瑞洛组（阿联合替组）。入组标准：①相关性分析患者同时也做其他检查项目；②患者口服抗血小板药物7天以上；③患者无血液系统、恶性肿瘤等疾病；④患者无心理疾病及认识功能障碍。

2 方法 血栓弹力图检测：用枸橼酸钠抗凝血1 mL加入高岭土（0.3 mg/mL）瓶中，颠倒试剂瓶5次，静置4分钟激活血液后取340 μL加20 μL CaCl2（0.2 mol/L）；ADP抑制率检测：加入10 μL巴曲酶活化XⅢ因子，再加入10 μL二磷酸腺苷与360 μL肝素化血样；AA抑制率检测：加入10 μL巴曲酶活化XⅢ因子，再加入10 μL花生四烯酸与360 μL肝素化血样。

3 仪器与试剂 血栓弹力图检测、ADP抑制率检测和AA抑制率检测使用北京乐普医疗科技有限责任公司生产血栓弹力图仪，型号：CFMS LEPU-8800，及配套试剂；TG（甘油三酯）、CHO（胆固醇）、HDL（高密度脂蛋白胆固醇）、LDL（低密度脂蛋白胆固醇）、CR（肌酐）和CRP（C反应蛋白）使用日立7600全自动生化仪和迈克生物股份有限公司配套试剂；PLT（血小板计数）和MPV（血小板平均体积）使用SYSTEM KX-21全自动血球分析仪和配套试剂；D-二聚体、Fib、PT和APTT检测使用法国STAGO全自动血凝仪和配套试剂。

4 监测疗效标准 ADP抑制率疗效标准：＜30%为无效、30%～75%为起效、＞75%为良好；AA抑制率疗效标准：＜50%为无效、50%～75%为起效、＞75%为良好[3-5]。

5 统计学处理 应用SPSS19.0（中文版）软件进行分析，计量资料用 ±s表示，采用Kolmogorov-Smirnova进行正态分布检验，非正态分布资料采用非参数检验中的Mann-Whitney检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；相关性分析采用person相关性检验。α=0.05为检验水平，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 患者ADP抑制率与年龄呈负相关（P＜0.01）、与TG（甘油三酯）检测结果呈正相关（P＜0.01）、与其他相关检验结果无相关性（P＞0.05），患者AA抑制率与相关检验结果无相关性（P＞0.05）（表1）。

表1 ADP抑制率及AA抑制率与相关检验结果相关性分析

2 ADP抑制率（67例）按服药分组：服阿司匹林组（12例）、服氯吡格雷组（27例）、服阿司匹林联合氯吡格雷组（11例）、服阿司匹林联合特格瑞洛组（17例）。服阿司匹林组与服阿司匹林联合替格瑞洛组ADP抑制率差异有统计学意义（P＜0.01）、服氯吡格雷组与阿司匹林联合替格瑞洛组ADP抑制率差异有统计学意义（P＜0.05），在ADP抑制率疗效上服阿司匹林组与阿司匹林联合替格瑞洛组差异有统计学意义（P＜0.01）、服氯吡格雷组与阿司匹林联合替格瑞洛组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

3 AA抑制率（73例）按服药分组：服阿司匹林组（40例）、服氯吡格雷组（10例）、服阿司匹林联合氯吡格雷组（6例）、服阿司匹林联合特格瑞洛组（17例）。服阿司匹林组与氯吡格雷组AA抑制率差异有统计学意义（P＜0.01）、服氯吡格雷组与服阿司匹林联合氯吡格雷组AA抑制率差异有统计学意义（P＜0.05）、服氯吡格雷组与阿司匹林联合替格瑞洛组AA抑制率差异有统计学意义（P＜0.01），在AA抑制率疗效上服阿司匹林组与氯吡格雷组差异有统计学意义（P＜0.01）、服氯吡格雷组与服阿司匹林联合替格瑞洛组差异有统计学意义（P＜0.01）、服氯吡格雷组与服阿司匹林联合氯吡格雷组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～4。

表2 ADP抑制率及AA抑制率变化差异及疗效效果组间对比

表3 ADP抑制率各服药组疗效分析

表4 AA抑制率各服药组疗效分析

讨 论

目前临床对于冠心病、脑梗、颈动脉硬化及冠状动脉支架植入术等患者会使用抗血小板药物进行抗凝治疗。近几年文献提及的主要有阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林联合氯吡格雷，对替格瑞洛的联合使用提及较少。本次回顾性分析对服用不同抗血小板药物进行分组分析其疗效，并对ADP抑制率及AA抑制率的相关检验结果和基础信息进行相关性分析。临床有报道对服用替格瑞洛和氯吡格雷患者对比中发现：①替格瑞洛在作用机制上替格瑞洛与P2Y12受体的结合是可逆的，而氯吡格雷结合是非可逆的；②在起效时间上替格瑞洛比氯吡格雷快；③作用消失时间上替格瑞洛也比氯吡格雷快[6]。

本次在ADP抑制率与相关检验结果及基础信息的相关性分析中发现，TG与ADP抑制率呈正相关，甘油三酯高的患者可能会加强ADP抑制率，所以应通过大数据在降脂前后进行ADP抑制率的对比分析。年龄与ADP抑制率呈负相关提示临床应用抗血小板药物时应考虑患者年龄制定不同的治疗方案。通过不同例数患者的分析也发现ADP抑制率与Fib呈正相关趋势（52例中P=0.182，62例中P=0.083），这一点与ADP抑制率试剂操作说明吻合[7]。在有些报道[8]中提及AA及ADP抑制率受血管性反应影响，与CRP呈正相关，但本次回顾性分析48例患者均未发现相关性。可能CRP与患者使用抗血小板药物前后对比存在关联性，所以患者在使用抗血小板药物时应考虑到血管内细胞表面的趋化因子、粘附分子和内皮素的表达对血小板抑制率的影响[9]。

在本次回顾性分析中发现ADP受体诱导的血小板凝集抑制效果上，服阿司匹林联合替格瑞洛组最好（70.07±22.41），服阿司匹林联合氯吡格雷组（58.55±31.52）与服氯吡格雷组（51.04±30.10）次之，服阿司匹林组（35.78±26.05）最弱，在疗效标准上观察替格瑞洛的使用会增加起效率及良好率。AA通路诱导的血小板凝集抑制效果上服阿司匹林组（90.88±11.26）、服阿司匹林联合替格瑞洛组（83.75±21.87）和服阿司匹林联合氯吡格雷组（79.26±22.15）三组差别不大，无效率、起效率和良好率也能验证。阿司匹林与其他抗血小板药物联合服用可提高阿司匹林抵抗患者对阿司匹林的反应性[10]，也说明联合服用可以启动血小板其他抑制途径[11，12]。国内外文献均有报道患者长期服用抗血小板药物后，仍会出现缺血性血管性疾病，可能与阿司匹林或氯吡格雷抵抗有关[13]。阿司匹林联合替格瑞洛用药是PCI术后常规治疗手段，但也应对患者定期复查AA及ADP抑制率，减少因抗血小板药物抵抗引起的病情反复[14]。

综上所述，在给予患者抗血小板药物治疗后观察用药效果时，可通过检测AA及ADP抑制率，并结合患者年龄、TG和Fib的结果综合分析[15]。根据病情需要提高抗血小板疗效时，可以通过选择阿司匹林联合替格瑞洛服用，做到单病种个体化的精准治疗。