浅谈高危流产的临床治疗策略

张菊雅

【关键词】高危流产;临床治疗

【中图分类号】R719.31【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2020）07-202-01

高危流产是指早期妊娠的孕妇具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在流产手术时增加了难度，相比一般的流产，手术危险性是高出很多倍的，为减轻受术者的痛苦和并发症的发生，本文总结了2016年1月至2019年7月在我院就诊的168例高危妊娠要求終止的患者的治疗情况，现报告如下。

1 临床资料及方法

1.1 一般情况 2016年1月2019年7月在我院就诊的168例高危妊娠要求终止的患者的治疗情况，患者年龄为16-52岁，平均34±2.48岁;停经天数最短35天，最长80天，平均57天;宫腔深最小8.5cm，最大14.5cm，平均11.8cm。年龄<20岁22例;>50岁3例;半年内有流产史14例;一年内两次流产史21例;剖宫产或产后一年之内哺乳者46例;子宫发育畸形3例;子宫肌瘤合并妊娠38例;子宫位置高度倾屈11例;暴露宫颈困难10例。

1.2 临床表现及辅助检查 168例均有停经史、恶心呕吐程度不一。双合诊检查宫体增大，血HCG升高，患者均做了彩色多普勒阴道超声，B超显示宫内早孕。

1.3 终止妊娠方法 168例确诊为高危流产早孕患者，术前各项准备，化验血常规、尿常规、阴道分泌物清洁度检查、凝血功能及免疫八项检查、心电图检查，排除禁忌症及生殖道炎症。术时依据妊娠周数、子宫大小、剖宫产次数、末次剖宫产距离本次妊娠时间的长短和患者意愿分为两种处理方式：即药物流产组（53例）和无痛人流组（115例）。

1.3.1 药物流产组 共53例。应用米非司酮配伍米索前列醇序贯流产，米非司酮片25mg*6片，用法：25mg12小时口服首剂加倍，第三天米索前列醇片3片口服后，期待胚胎自行排出。

1.3.2 无痛人流组 115例在静脉复合麻醉下施行了人工流产术。均在丙泊酚静脉复合麻醉（麻醉医师给药并全程监护）后行吸宫手术。术前双合诊确认子宫方向，术中在B超的引导下扩宫到位，用7号（或6号）吸管在450-500mmhg负压内，对准孕囊轻轻转动吸管吸引宫腔，有粗糙感后，换成了小吸管先吸一下两侧的宫角部，然后吸引宫腔四周，再用小刮匙轻轻地搔刮宫底及两侧宫角，检查是否已吸干净。手术结束后，将吸出物过滤，核查吸出胎囊大小、是否完整，绒毛组织性状，是否有胚胎及其大小，并测量出血及组织物的容量。

2 结果

2.1 药物流产组 53例，其中3例观察过程中出血多立即施行了清宫术;5例经详细检查，未见孕囊排出，第二天经过阴道超声复诊后，行清宫术;其余45例在2-8小时内排出绒毛组织，检查完整，服用消炎生化汤5天，二周后B超复查，2例B超显示宫腔高回声，考虑药流不全行清宫术，子宫恢复良好无并发症发生。

2.2 无痛人流组 115例，其中114例受术者手术均顺利，成功率99.13%，其中1例术后半月阴道出血仍淋漓不尽，B超显示宫腔高回声，给予雌孕激素联合治疗，二个疗程后复查正常。

3 体会

近年来由于剖宫产率不断攀升，又随着二胎政策的开放，二次甚至三次剖宫产术病人逐渐增多，导致人工流产术难度增大。又随着无痛人流的普及，患者感到手术无痛苦，造成思想麻痹，术后缺乏避孕措施，重复流产，手术时极易造成子宫损伤。随着思想的解放，少女过早性生活，又不懂避孕措施，少女怀孕临床时有发生，及其他生殖器畸形或并发盆腔肿瘤，子宫极度倾屈，子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除史，宫颈手术史，带器妊娠以及内外科合并症等，都导致了手术困难程度。

3.1 年龄<20岁或≥50岁者

在此年龄段妊娠而要求终止者，均应做充分的术前准备。因为<20岁的女性由于其生殖道尚未发育成熟，宫颈细小，颈管狭窄，造成扩宫困难;而年龄在50以上的患者，由于已进入更年期，生殖道的弹性减弱及宫颈变硬，也不利于手术操作。两者术前二天均给予米非司酮片口服，使宫颈软化，术前2小时给予米索前列醇舌下含服，使宫口扩张减少了生殖道的裂伤，提高手术成功率。

3.2 反复人工流产史

此时子宫尚未完全恢复，再怀孕后子宫较软，易发生子宫损伤。手术切忌粗暴用力。

3.3 剖宫产术后或产后1年之内哺乳者

瘢痕子宫早孕终止妊娠属计划生育高危手术。因剖宫产的术式多选择子宫下段，子宫恢复正常后瘢痕即位于子宫最狭窄的峡部，早孕期峡部极软，瘢痕组织缺乏弹性极易损伤[1]。为了避免损伤在治疗方案的选择及操作技巧方面必须注意以下几个方面：（1）详细询问病史，尤其是剖宫产手术的原因、术式以及产后恢复情况，明确诊断，明确风险，让患者知情，取得配合。（2）掌握各种终止妊娠方法的适应症及禁忌症，B超确定孕囊位置，并了解子宫瘢痕处愈合情况，依据患者的具体情况，制定个体化的终止妊娠方案。（3）术前检查子宫位置及方向，术中在B超引导下进行。对于宫颈小、扩宫困难，无阴道分娩史者，术前2小时给予米索前列醇舌下含服促进宫预软化，宫口扩张：减少对宫颈管及子宫峡部的损伤。（4）以执笔式逐号轻轻扩张宫口（扩大程度比所用吸管大0.5-1.0号）。如宫颈扩张困难，应避免强行扩张，可使用润滑剂。扩张时要有支撑点，其力仅在指关节，部分在腕关节，避免猛烈的冲力。（5）对于大而狭长的子宫及宫颈位置上提很高者，术前一定要明确子宫方向，充分利用B超作为辅助监测，扩宫到位，遇到宫腔呈S型，这个时候要小心旋转，可以多次轻轻的探入以熟悉，达到轻车熟路，才会心中有数。对于前倾子宫尤应小心子宫瘢痕的再损伤。术后仔细检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，其大小是否与孕周相符。对于过度肥胖难以暴露的病人，可以用两把宫颈钳寻找并交替钳夹暴露宫颈。总之，手术成功的关键是在每次的操作中都要仔细体会、用心感觉，练出自己的"手感"来。药物流产省去机械扩宫的操作步骤及对宫颈管的损伤，非常适合剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的流产[2]，但对流产不全者要及时清宫。无痛人流术，适合60天以内早孕者，丙泊酚配合芬太尼静脉复合麻醉，镇痛效果佳，患者依从性好，宫口松驰，安全有效，但需麻醉医生全程监测。如何选择，术前应充分综合评估确定最佳个体化治疗途经，衡权利弊。

3.4 生殖道畸形或有盆腔肿物者

生殖道畸形合并妊娠的发病率虽然仅为0.14%左右，但对手术操作极不利。如患者术前知道自己患有生殖道畸形，应主动告诉医生。医生更应仔细检查，以明确生殖道畸形的种类，如双子宫、双角子宫、纵隔子宫、阴道纵隔等，从而采取相应措施。如对双子宫者，应做两个宫腔的吸引术，以免术后患者发生阴道出血。

临床多见子宫肌瘤合并妊娠。由于子宫肌瘤常使宫腔变形、变大，子宫颈肌瘤更会造成手术困难，对此更应谨慎小心施术，在B超下施术，才能保证孕妇的安全。

3.5 子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难者

可先行药物流产，必要时在B超监护下行清宫术，更为安全。

4 结论

本组168例受术者，通过合理科学的治疗，无一例发生穿孔及漏吸，有效率达100%，取得了满意的治疗效果，在治疗策略上具有借鉴和临床推广的价值。

参考文献

[1]徐智兵.剖宫产术后两年内宫内早孕终止妊娠最佳方法探讨[J].医药前沿，2015，（3）：122-123.DOI：10.3969/j.issn.2095-1752.2015.03.073.

[2]徐丹，钱小泉.瘢痕子宫早孕药物流产126例临床观察[J].现代医药卫生，2013，29（8）：1215-1217.DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2013.08.046.