轻链多聚体形成导致结果异常的1例轻链型骨髓瘤病例报道

柏 玉，徐志晔，王 丽，夏 茂

(南京大学医学院附属鼓楼医院 检验科，江苏 南京210008)

骨髓瘤是由浆细胞发展而成的恶性肿瘤，以骨髓浆细胞异常增生及过度生成单克隆免疫球蛋白或游离κ或γ轻链为显著特征。轻链型是其中的一种类型,以单一分泌免疫球蛋白的一种轻链为特征，并且容易形成轻链多聚体的形式,对尿蛋白电泳检测尿蛋白和散射速率比浊法定量检测血尿轻链产生影响[1]。笔者在工作中发现了1例骨髓瘤病人尿微量白蛋白结果与尿蛋白电泳结果存在差异(尿微量白蛋白检测结果正常，尿蛋白电泳结果显示白蛋白含量升高)，对其进行分析处理，发现其尿液中存在轻链多聚体，该例为比较典型的轻链型骨髓瘤患者体内形成的轻链多聚体导致检验结果出现异常情况的案例，具有参考价值。

1 一般资料

患者6月余前无明显诱因下出现肩背痛，为持续性酸痛，渐加重，无肢体麻木、感觉异常，无放射性疼痛。入院查血常规：红细胞计数 3.16×1012/L，中性粒细胞计数 1.5×109/L,血红蛋白94 g/L，红细胞压积 28.6%；尿常规结果无明显异常；生化全套+免疫常规：乳酸脱氢酶157 U/L,肌酐844 μmol/L↑,免疫球蛋白 IgA 0.21 g/L↓,免疫球蛋白IgM0.20 g/L↓；β2微球蛋白 >20 000 ng/ml↑；免疫固定电泳：λ型轻链(微量)；尿微量白蛋白3.9 mg/L； 24小时尿蛋白8046 mg↑。骨髓细胞学示：骨髓增生活跃，浆细胞占51.5%。FISH：未检测到P53遗传学异常，未检测到细胞中存在t(4;14)易位形成的IGH/FGFR3融合基因，t(11;14)易位形成的IGH/CCND1融合基因，t(14;16)易位形成的IGH/MAF融合基因。PET-CT示:①枕骨、双侧肱骨近段、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨、双侧部分肋骨、脊柱多处、骨盆诸骨、双侧股骨骨皮质毛糙，骨小梁稀疏，多发"虫蚀样"骨质破坏，葡萄糖代谢略高，考虑符合多发性骨髓瘤表现；②右肺中叶小结节，葡萄糖代谢不高，随诊；双肺气肿；双肺下叶渗出及索条；双侧胸腔少量积液，双肺下叶部分膨胀不全；③T12及L2椎体压缩性改变；脊柱、左侧股骨颈及双侧股骨外侧髁退行性改变。结合临床表现及检查考虑为多发性骨髓瘤λ轻链型(ISS分期Ⅲ期、R-ISS分期Ⅱ期)。

2 尿蛋白电泳及相关结果分析

SEBIA HYDRASYS(PN1210)全自动琼脂糖凝胶电泳仪及配套试剂做尿蛋白电泳，贝克曼库尔特IMMAGE 800特定蛋白分析系统及配套试剂进行轻链的检测，结果如下：琼脂糖凝胶电泳图像显示该患者原始样本主要在70 kDa(白蛋白)处形成条带，白蛋白含量占54.8%，但是尿微量白蛋白结果为3.9 mg/L，属于正常，因此两个结果互相矛盾。查阅文献，发现免疫球蛋白游离轻链κ轻链主要以单体形式存在，γ轻链易形成二聚体，三聚体及四聚体等。而还原性物质可将呈聚合状态的分子解聚形成单体，因此通过加还原剂前后电泳条带的分子量变化大致估计出样本中聚合体的形成情况。电泳结果显示加入1%β巯基乙醇后在25 kDa处形成条带而其他分子量的蛋白消失，而糖尿病肾病病人前后两次结果无差异(见图1)。

1：正常体检病人标本；2：糖尿病肾病病人原始标本;3：2号标本+1%β巯基乙醇;4：该患者原始标本;5：4号标本+1%β巯基乙醇

图1 尿蛋白电泳图

对三个正常体检标本、三个糖尿病肾病患者的轻链进行检测，加入还原剂后无论κ轻链还是γ轻链都没有变化，而该患者因为多发性骨髓瘤γ轻链型，κ轻链前后无变化，γ轻链含量降低(见表1)。

表1 轻链定量检测结果

3 讨论

多发性骨髓瘤好发于中老年人群[2]，临床表现包括贫血、肾损伤、高钙血症等。诊断与监测MM可通过电泳或免疫固定以及免疫球蛋白轻链分析来评估血清或尿液中M蛋白的含量[3]。免疫固定电泳的诊断灵敏度达到93%。目前，免疫固定电泳是发现M蛋白并通过免疫化学鉴别M蛋白种类的金标准[4]。免疫球蛋白轻链κ和λ都是小分子蛋白，正常情况下可以自由通过肾小球滤过膜，并被肾小管重吸收，故尿中轻链水平升高。

琼脂糖凝胶电泳根据蛋白质和核酸的pH值不同且带有不同电荷，在电场中受力大小不同，泳动的速度不同的原理将不同种类的蛋白质分开，还原性物质可以将呈聚合状态的分子解聚形成单体，因此可以通过对比加入还原剂前后电泳条带的分布情况判断样本中聚合体的情况[5]。该病人未使用还原剂时主要在分子量70 kDa(白蛋白)处形成条带，因此尿蛋白电泳结果白蛋白占54.8%，而免疫比浊法检测尿微量白蛋白特异性和精密度高[6]，只与微量白蛋白结合反应，因此检测结果正常为3.9 mg/L。使用还原剂后,条带集中在25kDa且其他条带消失，大体可以说明该样本中存在三聚体。另一方面，加入还原剂后轻链定量降低也证明了多聚体的存在。文献中早已报道轻链容易形成聚合体,且λ轻链更易形成聚合体而使分子量增大。该病人正是多发性骨髓瘤λ轻链型，符合情况。

MM临床表现复杂,误诊率高,文献报告为54%-100%[7],因此各种准确度高的临床检查结果很重要，临床中再遇到类似骨髓瘤病人结果不符合情况应优先考虑是否为轻链型骨髓瘤导致体内形成轻链多聚体，以防对病人病情造成误判。