基于玄府理论治疗寻常型银屑病

高云逸　张晓彤　李宗友　宋坪

摘要：寻常型银屑病是临床常见的顽固性慢性皮肤病，具有病程长、易反复的特点，虽然中医治疗有一定疗效，但仍有部分患者效果不佳。本文基于玄府理论，提出“玄府闭郁”是本病核心病机，“开通玄府、通络解毒”是贯穿于治疗的主要治法，根据疾病不同阶段进行辨治，已取得较好的临床疗效。

关键词：寻常型银屑病;玄府理论;中医疗法

中图分类号：R275.986.3    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）03-0113-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903407

Treatment of Psoriasis Vulgaris Based on Xuanfu Theory

GAO Yunyi1， ZHANG Xiaotong2， LI Zongyou3， SONG Ping2

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China; 3. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100700， China

Abstract： Psoriasis vulgaris is a common and intractable chronic skin disease with the features of long course and easy to repeat. Although TCM has certain efficacy for the treatment of this disease， some patients still have poor therapeutic effects. Based on Xuanfu theory， this article proposed that the core pathogenesis of psoriasis vulgaris is “Xuanfu blocking”， and the “opening Xuanfu， dredging meridians and disintoxication” method should be used throughout the treatment of psoriasis vulgaris， and syndrome differentiation treatment should be conducted according to different stages of the disease， which has achieved good clinical efficacy.

Keywords： psoriasis vulgaris; Xuanfu theory; TCM therapy

尋常型银屑病是以鳞屑性红斑或斑块为主要表现的一种皮肤病，具有起病急、病程长、易反复等特点。现代医学认为本病与免疫介导及多基因遗传有关。中医对寻常型银屑病的病因及发病机制也多有论述，大部分集中在血燥、血热、血瘀、血虚[1-4]。但临证若单从“血”论治，仍有部分患者疗效不尽如意。我们基于王永炎院士“气液玄府理论”[5]及著名皮外科专家朱仁康、张作舟、庄国康等的学术思想，结合临床实践提出“玄府闭郁”是寻常型银屑病核心病机，治应以“开通玄府、通络解毒”为主。兹阐述如下。

1  玄府生理病理

关于“玄府”，《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也”，提出玄府即汗孔;《黄帝内经素问集注》“玄府者，乃汗所出之空孔……盖幽玄而不可见者也”，认为玄府是微小而肉眼不可见的孔窍，是汗出之通道;刘完素扩大了玄府的概念，其《素问玄机原病式》中认为：玄府广泛分布于机体上下内外，不仅是存在于皮肤腠理的汗孔，还是负责气机升降出入的门户、精血津液布散周身的通道。因此，若玄府开阖通利，则气机升降出入畅调，精血津液布散调达，机体的生理功能得以协调平衡;若玄府开阖不利，则气机升降失调，精血津液的输布和代谢受到影响，引起痰瘀互生、缠结脉络，从而进一步导致血瘀、血虚、血燥等病证的产生。

2  玄府闭郁是寻常型银屑病核心病机

寻常型银屑病属中医学“白疕”“松皮癣”“干癣”等范畴。《诸病源候论》认为本病乃“风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”，《外科大成》指出“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”，《医宗金鉴》有“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”，可见，本病与外邪密切相关。外邪袭表，致玄府闭郁，气血津液升降输布受阻，使阳气不得外达，郁结成热，化热成毒，客于皮肤，致肌肤失养而发为本病。

临床观察发现，本病多在冬季或上呼吸道感染后出现反复或加重。我们认为，这是因冬季外感，腠理闭塞，卫气不得发越，阳郁化热成毒，如《素问·调经论篇》所谓“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。热蕴成毒，燔灼皮肤，可见皮损色红、刮之有点状出血;津液外布受阻，皮肤失于濡养而干燥无汗，可见白色鳞屑。玄府闭郁日久，则可引起中焦气机升降失常，进而导致痰饮内生。继生痰饮又可进一步阻滞气机，加重玄府闭塞，既使津液不能布散于周身体表，致肌肤失于濡润而见皮损肥厚，伴层层白色鳞屑;又使瘀血形成，痰瘀互结，阻塞脉络，故见黯红色斑块状皮损。若脉络受阻或病程日久，则阴血耗伤，血脉空虚，肌肤失养，可见皮肤干燥、皮损色淡。临床上，多数患者不易出汗，皮损部位也较为干燥，而在夏季或运动、洗浴汗出后病症减轻。我们认为，此为腠理开，汗出通畅，玄府通利，气血津液得以输布周身内外，病情因而减轻[6-7]，这从侧面验证了玄府闭郁可引起寻常型银屑病的发生及发展。因此我们基于“玄府”理论提出，“玄府闭郁”是寻常型银屑病的核心病机，并且贯穿于本病始终。

3  临证选方用药思路

目前对寻常型银屑病多从血热、血燥、血瘀、血虚等入手，治法多为清热解毒、凉血活血、养血滋阴等。《幼幼集成》有“玄府开而邪随汗散矣”。我们认为寻常型银屑病当以“开通玄府、通络解毒”为主要治法，根据疾病的不同发展阶段具体论治。在日常生活调摄方面，强调以运动、药浴等方法辅助通阳发汗，开通玄府。

3.1  麻杏石甘汤合银翘散证

麻杏石甘汤出自《伤寒论》，属于辛凉解表剂;银翘散源自清代温病学家吴鞠通的《温病条辨》，功善辛凉透表、清热解毒，常用于风热感冒。我们在临床实践中观察到，寻常型银屑病患者在发病前多有外感病史，皮损以不断出现的炎性红色丘疹或斑丘疹为主，可见同形反应。此乃外感邪气而玄府闭塞所致。玄府开阖失司，阳气郁于肌表，化热成毒，搏结气血，燔灼肌腠，故见皮损色红，病情进展较快。治疗当以解毒祛邪为主，《内经知要》有“汗出则玄府开张”，玄府通利，邪随汗出。方用麻杏石甘汤合银翘散加减。方中麻黄发汗解表，使腠理开，郁热得散;苦杏仁归肺经，有降气之功，与麻黄相配伍，可调畅肺之宣降，使气机得畅;生石膏清热透表，可增强麻黄透达郁热之功;金银花、连翘、蒲公英、牛蒡子宣散郁热、透疹解毒;淡竹叶引热下行，给邪以出路;甘草调和诸药，以防止发汗过甚，正气受损。诸药合用，共同起到开通玄府、清热解毒的作用。

3.2  麻黄附子细辛汤合凉血地黄汤证

麻黄附子细辛汤源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，全方既能温里助阳，又能散寒解表，是少阴病兼太阳表寒证的主方;凉血地黄汤即犀角地黄汤去犀牛角，加羚羊角粉，在凉血解毒的同时清除郁热。两方合用，使开郁散结、透邪外出之力更为突出，适用于以皮损逐渐扩大、融合，颜色鲜红，浸润明显，鳞屑厚积，瘙痒明显为主要特点的寻常型银屑病。随着病情的发展，因热毒之邪蕴积不散，阻塞络脉，使津液运行不畅，痰湿自生，导致玄府郁闭进一步加重。故而治疗时应加大发汗解表、通达内外、驱邪外出之力。在麻黄附子细辛汤合凉血地黄汤的基础上，可再配伍白英、蛇莓、半边莲、半枝莲清热解毒、散结消肿;生姜、大枣补充汗源，防津液大伤。全方发汗解表、透达郁热、凉血解毒，从而阻止病情进一步发展。

3.3  麻杏苡甘汤合龙胆泻肝汤证

麻杏苡甘汤即麻黄杏仁薏苡甘草汤，出自《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，全方共麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草四味，有发汗解表、祛风除湿的作用;龙胆泻肝汤选自《医方集解》，是清利肝胆湿热的常用经典方。临床观察发现，部分寻常型银屑病静止期的患者体型肥胖，平素嗜食肥甘厚腻或辛烈之品，致素体脾虚多湿。湿邪溢于肌表，与郁热相交，郁闭玄府，故可见皮损肥厚浸润、鳞屑堆积，舌苔黄腻等湿热表现。因此，应注重清利湿热，可选麻杏苡甘汤合龙胆泻肝汤加减。方用麻黄、杏仁、柴胡发汗解表，调畅气机;薏苡仁、陈皮、半夏、甘草健脾化湿，利水行气;龙胆、栀子、黄芩清利湿热;木通、泽泻、车前子利水渗湿，引热下行;生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血;青蒿使热毒透达外散;白花蛇舌草、土茯苓解毒除湿。全方宣通玄府、清热利湿、凉血解毒。

3.4  二仙汤合麻桂各半汤证

二仙汤又名仙茅汤，功善温补肾阳;麻桂各半汤即桂枝麻黄各半汤，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病，得之八九日……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，常用于表郁轻证，故方为桂枝汤、麻黄汤各取三分之一合方而成。

临床观察发现，病久不愈患者因长期服用寒凉类药物，导致阳气渐衰，常伴畏寒、乏力、疲倦等肾阳虚表现，并且沿用清热解毒法治疗效果不佳。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，与水液代谢输布、气机调畅密切相关。若肾阳不足，失去温煦气化作用，则水液代谢输布失常，气机运行不畅，邪气不得去除，肌肤失于荣养，则病势缠绵反复，皮损久不消退。故而对于病久不愈的患者，可在祛邪同时，注重扶助正气。方用二仙汤合麻桂各半汤加减。一方面减少清热解毒透散类药物的用量，防止耗伤肾阳;另一方面注重补腎培元，以助正达邪。同时，另嘱患者重视运动发汗，通过调动自身阳气，帮助玄府开阖。

现代研究认为，寻常型银屑病与辅助性T细胞17（Th17）和调节性T细胞（Treg）之间平衡密切相关，患者皮损及外周血中Th17数量增加，而Treg数量减少[8-9]。我们研究发现，寻常型银屑病患者脂肪间充质干细胞（AMSCs）促进Treg增殖，而抑炎因子白细胞介素-10（IL-10）、转化生长因子-β（TGF-β）表达及分泌能力低于健康人;而补益类中药如巴戟天，可增强银屑病患者AMSCs免疫功能及抑炎因子TGF-β、IL-10表达[10-11]。这也从侧面说明，对病程较长患者，治疗上应佐以补益类药物，兼顾扶正与祛邪。

4  典型病例

患者，男，45岁，2017年11月15日初诊。全身黯红斑块伴鳞屑、瘙痒17年余，加重1周。皮损冬重夏轻，现自觉瘙痒，畏寒，无咽痛，无关节疼痛，纳眠可，尿急，大便每日1次、不成形。查体可见全身泛发点滴至硬币大小黯红色斑块、部分融合、基底浸润、上有鳞屑，无脓疱、渗出，舌黯红、有齿痕，苔薄白，脉沉细尺沉。治以开通玄府、透邪解毒为法。方用麻黄附子细辛汤加减：黄芪30 g，葛根30 g，蚕砂20 g，肉桂4 g，麻黄6 g，附片（先煎）30 g，全蝎6 g，甘草20 g，土茯苓40 g，莪术30 g，威灵仙30 g，蝉蜕12 g，桂枝30 g。每日1剂，水煎，早晚分服。另外用湿毒软膏（中国中医科学院广安门医院院内制剂）、卡泊三醇软膏。

2017年11月29日二诊：服药14剂后，皮损色黯，浸润减轻，鳞屑减少，无瘙痒，舌红、有齿痕，苔黄厚，脉细滑尺沉。守方去威灵仙、蝉蜕，改麻黄为9 g，加蛇蜕15 g，路路通10 g，生石膏（先煎）60 g。继服7剂。外用同前。

2017年12月6日三诊：皮疹消退大半，可见色素沉着斑，背部皮损较厚，残余皮损色黯，浸润同前、覆有少量鳞屑，伴輕度瘙痒，舌黯有齿痕，苔薄白，脉细滑。守方去葛根、路路通，加红花10 g、苍术30 g。继服14剂。外用同前。

2018年1月3日四诊：背部皮损色黯、变薄，鳞屑减少，无瘙痒，面部皮肤色红，舌红，苔黄厚，脉滑。以二诊方去生石膏，改葛根40 g、桂枝40 g、全蝎3 g，加枳实20 g、苍术30 g。继服1个月。外用同前。

2018年2月7日五诊：服药期间原有皮疹全部消退，后有新出点滴状皮损，舌质稍红，苔略黄腻，脉滑，予羚羊角粉（冲）0.6 g，全蝎6 g，麻黄6 g，桂枝20 g，党参15 g，白术39 g，苍术30 g，干姜10 g，赤芍20 g，大青叶20 g，莪术20 g，枳实15 g，厚朴15 g。继服21剂。外用同前。

2018年2月28日六诊：皮疹全部消退，有色素沉着斑，舌质红、有齿痕，苔黄厚，脉细滑。予党参20 g，白术20 g，苍术20 g，干姜6 g，陈皮20 g，土茯苓30 g，全蝎6 g，羌活15 g，大青叶20 g，桂枝10 g。继服14剂，隔日1剂，巩固疗效。嘱患者每日适当运动至微微发汗，避免感冒。后未有新出皮损。

按：本案患者反复发作17年余，冬重夏轻，首诊时皮损为黯红色斑块，伴畏寒、脉沉细尺沉，为阳虚表现，故方用麻黄附子细辛汤加减。方中麻黄、附子、桂枝、葛根温通玄府、助阳化气;肉桂、威灵仙温补肾阳、补肾培元;黄芪补气固表;全蝎、蝉蜕祛风通络、解毒散结;土茯苓解毒除湿;蚕砂、莪术活血行气;甘草顾护脾胃，调和诸药。二诊时，患者皮损较前变化不大，加大麻黄用量，改蝉蜕为蛇蜕，加路路通、生石膏，以加强发汗解表、祛风通络、透达郁热之力。三诊、四诊时，患者皮损逐渐消退、变薄，故治疗仍以温通玄府、透邪解毒为法。至五诊，患者原有皮损全部消退，但有新出点滴状皮损，说明仍有余热未清，故治以祛邪扶正兼顾，助正达邪。六诊时，患者新出皮损也已全部消退，故治法同前，扶助正气以防止病情反复。

5  小结

寻常型银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性慢性炎症性皮肤病，以局限或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块为主要皮损特点，病势缠绵，病情易反复，是临床上常见的顽固性皮肤病。我们基于“玄府”理论，提出“玄府闭郁”是本病的核心病机，“开通玄府、通络解毒”是本病的主要治法，临证当根据疾病不同阶段进行治疗。目前临床疗效较好。

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