MRI评估早期宫颈癌间质浸润深度

朱汇慈，曹 崑，李晓婷，李海蛟，孙应实

(北京大学肿瘤医院医学影像科，北京 100142)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内居妇科肿瘤第2位[1-3]。目前对宫颈癌采用国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期[4]，其中ⅠA期的定义为宫颈间质浸润深度≤5 mm、水平浸润范围≤7 mm。有学者[5]认为宫颈间质浸润<1 cm时应考虑行宫颈锥切术，而术前判断宫颈间质浸润程度对选择手术方式具有重要价值。FIGO分期常低估肿瘤范围，MRI可弥其不足[2,6-8]。本研究探讨MRI测量早期宫颈癌间质浸润深度的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2014年5月—2018年11月66例于北京大学肿瘤医院经病理确诊的早期宫颈癌患者(FIGO分期为ⅠA～ⅡA期)，年龄29～55岁，平均(41.6±5.6)岁。纳入标准：①根治性子宫切除术前均未接受放射治疗和/或化学治疗；②术前1周内接受MRI。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5T MR扫描仪，8通道体部相控阵线圈。扫描序列及参数：轴面FSE T2W，TR 4 673 ms，TE 85 ms，层厚5.0 mm，间隔1.0 mm，FOV 26 cm×26 cm～30 cm×30 cm，矩阵352×320；矢状位FSE T2W，TR 4 138 ms，TE 102 ms，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，FOV 24×24 cm～32×32 cm，矩阵320×288；轴位DWI，b值取0 s/mm2和1 000 s/mm2；轴位DCE-MRI，采用三维容积超快速多期动态增强扫描序列，以流率2.0 ml/s、剂量0.2 mmol/kg体质量注入对比剂钆喷酸葡胺后进行采集，TR 3.9 ms，TE取最小值，FOV 26 cm×26 cm～40 cm×40 cm，矩阵260×200，层厚4.0 mm，间隔1.0 mm，激励次数1次，扫描8个时相，总采集时间1 min 54 s。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上妇产科影像学诊断经验的主治医师以双盲法阅片，于轴位T2WI、DCE-MRI和b=1000 s/mm2的DWI上垂直于宫颈管处测量并记录宫颈间质浸润最大深度(图1～3)，以2名医师测量结果的均值为最终结果。如病变同时向宫颈间质和宫颈管/阴道穹窿内生长，则根据周围正常宫颈间质的厚度测量间质浸润深度。

根据MRI所示宫颈癌生长特点，将内生型和溃疡型定义为浸润型，以宫颈间质为界限，病变主体仅向宫颈间质生长时为深层浸润(图1)，病变主体向宫颈间质和宫颈管/阴道两向生长时为双向浸润(图2)；将外生型和颈管型定义为腔内生长型(图3)，即病变主体向宫颈管或阴道内生长。

1.4 病理检查 由1名具有10年以上经验的病理科副主任医师评估所有标本，包括病变的组织学类型、肿瘤分级、宫颈间质浸润深度、病变处宫颈厚度、是否存在淋巴结转移及转移部位、有无脉管癌栓及神经侵犯等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以构成比表示。采用Bland-Altman图[9]和组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)评估2名医师测量宫颈间质浸润最大深度结果的一致性及MRI测量值与病理结果的一致性，ICC≤0.40为一致性差，0.410.75为一致性好[10-11]。以单因素方差分析比较采用3个MR序列图像所测宫颈间质浸润最大深度与病理结果差值的差异，两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者女，38岁，宫颈癌，深层浸润(ⅠB1期) 于轴位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)测得宫颈间质浸润最大深度(黄线)分别为19、21及18 mm

图2 患者女，35岁，宫颈癌，双向浸润(ⅠB2期) 于轴位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)测得宫颈间质浸润最大深度(黄线)分别为18、20及17 mm

图3 患者女，33岁，宫颈癌，腔内生长型(ⅠB2期) 于轴位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)测得宫颈间质浸润最大深度(黄线)分别为10、10及7 mm

2 结果

66例宫颈癌，FIGO分期ⅠA1期1例、55例ⅠB1期、5例ⅠB2期、5例ⅡA期；MRI示31例深层浸润，17例双向浸润，18例腔内生长。66例中，病理示55例宫颈鳞癌，其中9例高分化、17例中分化、29例低分化癌，8例宫颈腺癌，2例神经内分泌癌，1例小细胞癌； 10例可见、56例未见淋巴结转移；28例可见、38例未见脉管癌栓及神经侵犯。

2.1 MRI测量宫颈间质浸润最大深度与病理结果的一致性 2名医师于T2WI、DCE-MRI和DWI所测宫颈间质浸润最大深度结果的一致性好(ICC=0.92、0.90和0.89，P均<0.05)，其与病理结果的一致性均为中等(ICC=0.66、0.57和0.60，P均<0.05)。采用3种序列图像测得宫颈间质浸润最大深度与病理结果之差的差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 MRI对不同生长方式宫颈癌测量宫颈间质浸润最大深度与病理结果的一致性 MR对于深层浸润肿瘤的测量结果与病理结果一致性好，对双向浸润肿瘤与病理结果的一致性中等，而对腔内生长型肿瘤与病理结果的一致性差，见表2。T2WI、DCE-MRI和DWI测量不同生长方式宫颈癌宫颈间质浸润最大深度与病理结果之差的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表1 3种MR序列图像测量宫颈间质浸润最大深度与病理结果差值的比较(mm，±s)

表1 3种MR序列图像测量宫颈间质浸润最大深度与病理结果差值的比较(mm，±s)

图像类型 测量结果与病理结果的差值T2WI11.42±4.481.01±4.01DCE-MRI11.56±4.821.31±4.62DWI11.01±4.510.63±4.27病理10.34±5.19-F值-5.95P值->0.05

图4为根据T2WI测量结果及病理结果绘制的Bland-Altman图。T2WI测量深层浸润肿瘤(图4A)与病理测量结果之差为(0.59±3.54)mm，落在一致性界限外的点占9.68%(3/31)，提示一致性好；测量双向浸润(图4B)及腔内生长型(图4C)肿瘤与病理测量结果之差分别为(1.18±3.02)mm及(1.67±5.34)mm，落在一致性界限外的点分别占29.41%(5/17)及16.67%(3/18)，提示一致性差。

表2 3种MRI测量不同生长方式宫颈癌宫颈间质浸润最大深度与病理结果的一致性分析

3 讨论

我国女性宫颈癌发病率呈逐年增长趋势。早发现、早诊断、早治疗成为降低宫颈癌死亡率、改善患者生活质量的关键[3]。MRI在宫颈癌诊疗中具有较高应用价值[3,12]。RIZZO等[13]发现宫颈间质浸润与淋巴结转移呈显著正相关。LANDONI等[14]认为宫颈癌间质浸润越深，发生局部扩散的可能性越大。LAKHMAN等[15]指出，研究宫颈癌间质浸润深度有助于选择宫颈锥切术适应证，有利于为更多患者保留生育功能。

本研究采用T2WI、DCE-MRI和DWI等测量早期宫颈癌宫颈间质浸润最大深度，与病理结果进行对照，观察其准确性。T2WI上宫颈癌病灶呈等或稍高信号，测量时应尽量避开因肿瘤压迫造成的水肿区域。DCE-MRI上病灶强化程度低于正常宫颈间质。于b值为1 000 s/mm2的DWI上参考轴位T2WI进行测量时，宫颈癌信号明显高于正常宫颈间质，故应尽量测量位于宫颈间质内的病灶。

本研究发现 MRI能较好区分肿瘤与宫颈间质，T2WI、DCE-MRI和DWI测量值与病理结果的一致性均为中等，表明MRI测量早期宫颈间质浸润深度的准确性较好；3种序列测量不同生长方式宫颈癌间质浸润深度均接近病理结果，与RIZZO等[13]研究结果一致。MITCHELL等[16]认为MRI与CT均无法准确评估宫颈癌间质浸润深度，但MRI评估效能优于CT。本组部分患者于宫颈活检术后接受MR检查，且包括1例ⅠA1期宫颈癌，肿瘤体积过小，MRI难以鉴别微小肿瘤浸润和肿瘤邻近纤维脂肪组织。

宫颈癌生长方式影响MRI测量宫颈癌间质浸润深度的准确性。MRI对于浸润型肿瘤的测量结果与病理结果的一致性为中等及以上，对深层浸润肿瘤的准确性最佳，原因在于此类肿瘤向宫颈间质和肌层内浸润而不突向宫颈管或阴道穹窿内，与宫颈间质的软组织对比度良好。MRI对腔内生长型肿瘤的测量结果与病理的一致性较差，这是由于肿瘤仅向宫颈管内或阴道穹窿的空隙生长，呈外凸型，浸润宫颈间质区域较少，导致MRI测量准确性降低。

表3 3种MRI测量不同生长方式宫颈癌宫颈间质浸润最大深度与病理结果差值的比较(mm，±s)

表3 3种MRI测量不同生长方式宫颈癌宫颈间质浸润最大深度与病理结果差值的比较(mm，±s)

肿瘤生长方式T2WIDCE-MRIDWIF值P值浸润型 深层浸润(n=31)0.59±3.540.91±3.980.30±3.872.840.06 双向浸润(n=17)1.18±3.021.71±3.721.24±2.922.140.67腔内生长型(n=18)1.67±5.341.44±6.290.61±6.062.240.35F值0.120.170.04--P值0.650.840.78--

图4 T2WI测量不同生长方式宫颈癌间质浸润最大深度与病理结果的Bland-Altman图 A.深层浸润； B.双层浸润； C.腔内生长

综上所述，MRI测量早期宫颈癌间质浸润深度的准确性较好，对浸润型肿瘤的准确性优于腔内生长型肿瘤；术前MRI测量宫颈间质浸润深度可为选择治疗方案提供重要参考依据。

本研究的主要不足：①宫颈癌MRI分型尚无指南或统一标准可供参考；②部分患者MR检查前已接受宫颈活检术，炎性反应可能影响MRI测量结果的准确性。