月经状态对不同病理类型宫颈癌表观弥散系数值的影响

董 越，董瑞彤，于岩岩，张 瑞，胡启云，于 韬，刘 凡，罗娅红

(中国医科大学肿瘤医院医学影像科，辽宁 沈阳 110042)

宫颈癌为女性生殖系统最常见恶性肿瘤，其发病率逐年增加，且有年轻化趋势[1]。目前MRI是术前评估宫颈癌最重要的影像学方法，弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)是其中一种，其表观弥散系数(apparent diffusion coeffecient, ADC)为客观评价宫颈癌的定量参数，对区分肿瘤病理类型、选择手术方式及预测疗效等均有重要价值[2-4]。ADC值反映组织内自由水分子的弥散状态，可在一定程度上反映组织的细胞构成特征。小样本研究[4]发现宫颈癌的ADC值低于正常宫颈，且宫颈鳞状细胞癌(简称鳞癌)的ADC值低于腺癌[5-6]；也有学者[7]认为宫颈鳞癌和腺癌间ADC值无差异。本课题组前期研究[8]亦发现宫颈癌的ADC值受病理类型影响，腺癌的ADC最小值及均值均显著高于鳞癌。既往研究[9-11]发现正常子宫体和子宫颈的ADC值在月经周期不同时期呈现不同的特征。本研究观察绝经和未绝经患者宫颈鳞癌和腺癌的ADC值特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2015年1月—2017年12月352例于中国医科大学肿瘤医院经病理确诊的宫颈癌患者，年龄27～70岁，平均(50.7±10.3)岁；其中317例鳞癌、35例腺癌；263例IB期，89例IIA期；177例未绝经，175例已绝经；均接受盆腔常规MRI和DWI检查。纳入标准：①子宫切除术后接受组织病理检查；②MR检查前未接受任何治疗。排除标准：①病灶过小或图像存在明显伪影；②最终病理结果为非宫颈鳞癌或腺癌；③存在MR检查禁忌证。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Trio 3.0T MR扫描仪，8通道体部相控阵线圈。嘱患者仰卧，平稳呼吸，扫描范围自髂骨翼上缘到耻骨联合下缘水平。扫描序列和参数：轴位T1W，TR 550 ms，TE 13 ms，层厚4 mm，间距1 mm，视野400 mm×400 mm，激励次数2次；脂肪抑制横轴位T2W，TR 3 000 ms，TE 106 ms，层厚4 mm，间距1 mm，视野294 mm×448 mm，激励次数2次；矢状位T2W，TR 3 800 ms，TE 116 ms，层厚4 mm，间距0.8 mm，视野396 mm×448 mm，激励次数2次；轴位DWI，单次激发SE-EPI序列，TR 3 500 ms，TE 93 ms，层厚4 mm，间距4 mm，视野320 mm×256 mm，选取3个方向的弥散敏感梯度，b=0 s/mm2和1 000 s/mm2，扫描时间91 s。

由2名分别具有3年和15年盆腔影像学诊断经验的住院医师和主任医师根据轴位T2WI及DWI共同确定病灶位置和范围。将所有数据导入Siemens VE40A工作站行后处理，由住院医师于ADC图上选取宫颈癌病灶最大层面，沿病灶边缘手动勾画ROI，避开病灶周围纡曲的血管、宫颈管黏液和T2WI极高信号的坏死区，测量其ADC值，记录癌灶的ADC平均值(ADCmean)、ADC最大值(ADCmax)和ADC最小值(ADCmin)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分比表示。采用独立样本t检验比较宫颈鳞癌和宫颈腺癌ADC值差异，并比较未绝经和绝经亚者中鳞癌和腺癌ADC值的差异；针对鳞癌和腺癌分别比较绝经和未绝经患者ADC值的差异；以卡方检验比较未绝经和绝经患者中肿瘤类型所占比例的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理类型宫颈癌ADC值比较 宫颈鳞癌的ADCmean和ADCmin均低于腺癌(P均<0.05)，2者ADCmax差异无统计学意义(P>0.05)。未绝经患者包括156例宫颈鳞癌和21例腺癌，鳞癌的ADCmean和ADCmin均低于腺癌(P均<0.05)，2者ADCmax差异无统计学意义(P>0.05)，见图1、2。绝经患者中包括161例宫颈鳞癌及14例腺癌，2者ADCmean、ADCmin和ADCmax差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1，图3、4。

表1 宫颈鳞癌和腺癌ADC值比较(×10-6 mm2/s，±s)

表1 宫颈鳞癌和腺癌ADC值比较(×10-6 mm2/s，±s)

组别总体(n=352)ADCmeanADCmaxADCmin鳞癌998.86±212.261651.91±348.68643.67±190.27腺癌1 152.26±376.091651.57±375.88794.92±333.73t值-2.050.01-2.28P值0.05>0.050.03组别未绝经患者(n=177)ADCmeanADCmaxADCmin鳞癌1 046.10±241.801 701.75±365.63673.65±220.95腺癌1 358.53±373.231 729.56±431.011 011.43±261.43t值-4.40-0.27-5.40P值<0.050.79<0.05组别绝经患者(n=175)ADCmeanADCmaxADCmin鳞癌953.18±167.551 603.62±325.33614.61±149.94腺癌911.61±198.751 560.58±291.16542.33±207.58t值0.820.451.57P值0.410.660.12

2.2 绝经患者与未绝经患者宫颈癌的ADC值比较 绝经与未绝经患者中肿瘤类型比例差异无统计学意义(χ2=1.47，P=0.23)。未绝经患者中，鳞癌与腺癌的ADCmean、ADCmax和ADCmin均高于绝经组鳞癌和腺癌(P均<0.05)，见表2。

3 讨论

宫颈癌的主要病理类型是鳞癌和腺癌，以鳞癌最多见，起源于宫颈阴道部，约占宫颈癌的80%～85%；而腺癌起源于宫颈内膜黏液腺细胞，约占宫颈癌的10%～15%。由于起源和病理特征不同，宫颈鳞癌和腺癌的临床特征、对放射及化学治疗的反应和预后等显著不同[12-13]。

本研究组前期研究[8]发现宫颈鳞癌和腺癌间ADC值差异主要表现在腺癌ADCmean和ADCmin均大于鳞癌，而ADCmax差异无统计学意义，与既往研究[5-6]结果类似，但均未针对月经状态对宫颈癌ADC值的影响进行观察。本组在前期研究基础上加大样本量进一步深入分析，证实宫颈鳞癌和腺癌ADC值存在差异，且该差异仅见于未绝经的宫颈癌患者，未绝经宫颈腺癌患者的ADCmean和ADCmin均大于宫颈鳞癌；而绝经后患者宫颈鳞癌和腺癌间ADC值未见明显差异。XUE等[14]采用ADC直方图分析早期宫颈癌病灶ADC值，亦发现宫颈鳞癌的ADCmean和ADCmin明显低于腺癌。肿瘤组织的ADC值可反映肿瘤细胞密度，肿瘤细胞密度越大，水分子弥散受限，ADC值越低[14]；因此推测绝经后宫颈癌鳞癌细胞密度与腺癌相似，而未绝经情况下宫颈鳞癌和腺癌细胞构成可能存在一定差别。本研究结果提示，观察ADC值对于宫颈癌的应用价值时，针对已绝经患者可忽略肿瘤病理类型，而对于未绝经宫颈癌患者则需考虑肿瘤病理类型的影响。

未绝经和已绝经患者中宫颈癌的临床和病理特征略有差别，通常认为未绝经年轻患者中腺癌相对更常见[12-13]。本组已绝经与未绝经患者中鳞癌及腺癌比例未见明显差异，已绝经患者宫颈癌ADCmean、ADCmax和ADCmin均低于未绝经患者；从病理类型角度分析，宫颈鳞癌及腺癌中，未绝经患者的ADCmean、ADCmax和ADCmin均高于绝经患者，提示月经状态为宫颈癌ADC值的重要影响因素。研究肿瘤时，通常以ADCmean代表肿块内整体水分子自由弥散情况，以ADCmin代表肿瘤内细胞最密集区域水分子自由弥散情况，该区域水分子弥散受限最为明显[14]。推测同样病理类型宫颈癌在未绝经患者细胞密度较已绝经患者更高。

本研究采用的b值为1 000 s/mm2，虽可最大程度上消除血流灌注的影响，但单指数模型计算出的ADC值仍会受血流灌注的影响。HOLLINGSWORTH等[15]发现进食后肝脏血流灌注明显增加，间接导致肝脏的ADC值显著升高。不同月经周期子宫血供和组织内水分子弥散具有不同特征，分泌期子宫内膜ADC值高于增殖期[9-11]。研究[9-11]报道，正常宫颈ADC值在不同月经周期存在差异。KIDO等[9]提出月经期子宫肌层的ADC值最低，而TSILI等[10]则认为子宫肌层和结合带的ADC值不受月经周期的影响。本研究结果可在一定程度上证实已绝经与未绝经患者宫颈癌病理特征存在差异，可能受患者激素水平和血流灌注状态的影响，导致其ADC值亦不同。

表2 绝经与未绝经患者鳞癌及腺癌ADC值比较(×10-6 mm2/s，±s)

表2 绝经与未绝经患者鳞癌及腺癌ADC值比较(×10-6 mm2/s，±s)

组别总体(n=352)ADCmeanADCmaxADCmin绝经患者951.26±178.231 591.39±324.24610.08±155.65未绝经患者1 106.86±275.061 723.41±361.44738.79±244.33t值-6.86-3.90-6.42P值<0.05<0.05<0.05组别鳞癌(n=317)ADCmeanADCmaxADCmin绝经患者953.19±167.551 603.62±325.33614.61±149.94未绝经患者1 046.00±241.801 701.75±385.63673.65±220.95t值-3.96-2.53-2.78P值<0.05<0.05<0.05组别腺癌(n=35)ADCmeanADCmaxADCmin绝经患者911.61±198.751 560.58±291.16542.33±207.58未绝经患者1 358.53±373.231 729.56±281.011 011.43±261.43t值-3.71-1.15-5.01P值<0.05<0.05<0.05

图3 患者64岁，宫颈鳞癌ⅠB期，已绝经 A.DWI原始图(b=1 000 s/mm2)； B.ADC图(ADCmin=672×10-6 mm2/s，ADCmax=1 800×10-6 mm2/s，ADCmean=1 013.18×10-6 mm2/s) 图4 患者69岁，宫颈腺癌ⅡA期，已绝经 A.DWI图(b=1000 s/mm2)； B.ADC图(ADCmin=605×10-6 mm2/s，ADCmax=1 718×10-6 mm2/s，ADCmean=1 005.90×10-6 mm2/s)

综上所述，宫颈癌病理类型和患者月经状态对宫颈癌ADC值存在影响，未绝经患者中腺癌ADC值高于鳞癌，绝经患者中腺癌ADC值与鳞癌相仿；而无论宫颈鳞癌或腺癌，未绝经患者宫颈癌的ADC值均高于绝经患者。

本研究尚存在局限性：①未深入观察宫颈癌病理学特征对ADC值的影响；②未分析未绝经宫颈癌患者检查时所处月经周期对ADC值的影响，有待进一步深入研究。