经伤椎5钉置钉联合对侧植骨与传统4钉置钉内固定手术治疗不稳定性胸腰椎骨折的疗效比较

王红升

(南阳医专第二附医院骨科，河南南阳 473000)

经后路短节段椎弓根钉棒内固定手术是治疗不稳定性胸腰椎骨折的常见术式，近年来，随着经伤椎置钉的成熟应用，在维持伤椎矫正度和减少内固定失败等方面均较跨伤椎(“4钉”)固定有了明显改善[1]，但多为经伤椎双侧置钉模式(即“6钉”固定)[2]，而单独应用伤椎一侧置钉(即“5钉”固定)仍不多见。本研究回顾性分析2015年7月～2017年9月我科采用后路短节段内固定手术的69例不稳定性胸腰椎骨折患者临床资料，对经伤椎“5钉”与传统“4钉”固定的疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

69例均符合以下纳入标准：①AO分型为A型骨折；②单一椎体骨折，且骨折位于胸腰段，未出现神经损伤症状；③骨折至手术时间≤14 d。排除标准：①骨折椎体≥2个；②伤椎椎弓根有破损，无法置钉者；③伴有脊髓神经损伤症状；④伴有严重的基础疾病，无法耐受手术；⑤接受“6钉”固定者。依据置钉方案不同，将其分为两组：“5钉”组37例，均采用经伤椎单侧椎弓根置钉联合对侧椎体内植骨+短节段内固定手术，其中男21例，女16例，年龄(43.5±6.2)岁，受伤原因：交通事故16例、高处坠落8例、摔跌伤13例，伤椎分布：T114例、T1211例、L115例、L27例；“4钉”组32例，均采用传统跨伤椎置钉短节段内固定，其中男18例，女14例，年龄(44.1±5.8)岁，受伤原因：交通事故14例、高处坠落7例、摔跌伤11例，伤椎分布：T115例、T129例、L112例、L26例。统计两组患者的性别、年龄、受伤原因、伤椎分布等一般资料，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，取俯卧位，于伤椎顶点行闭合复位，穿刺针沿椎弓根投影的9点钟与3点钟方向穿刺进入椎弓根至椎体后缘1/4位置，拔出内芯，置入导丝，并取出穿刺套管，沿导丝的皮肤位置作1.5 cm左右的纵切口，沿导丝置入逐级软组织扩张管进行逐级扩张，并通过最后一级扩张管作为工作通道进行攻丝，“4钉”组于上、下椎体两侧椎弓根共置入4枚螺钉；“5钉”组于伤椎两侧椎弓根均予以攻丝，于一侧置钉，通过另一侧的预留钉孔隧道将修剪成颗粒状的自体或同种异体骨粒植入伤椎内部，并挤压夯实，以骨蜡封堵之。将预弯良好的连接棒经皮下隧道与同侧螺钉连接，并将伤椎撑开复位。经X线透视伤椎复位满意后，拧紧螺帽。切口缝合1-2针。

1.3 观察指标

统计两组患者的手术时间、术中出血量；术后随访1年以上，并于术后7 d和1年行X线检查，测量其术后7 d的伤椎高度、后凸Cobb角矫正度，以及术后1年的矫正丢失度。统计两组随访期间的螺钉松动、钉棒断裂等并发症发生情况。

伤椎高度矫正率=(术后伤椎前缘高度-术前)/(正常值-术前)×100%；其中，伤椎前缘高度正常值=上、下邻椎的平均值。矫正丢失率=(术后即刻矫正率-末次随访)/术后即刻×100%。Cobb角矫正率=(术前-术后即刻)/术前×100%；丢失率=(末次随访-术后即刻)/末次随访×100%。

1.4 数据分析

数据采用GraphPad Prism统计学数据图形软件进行处理。其中计数资料采用卡方检验；计量资料的组内比较采用配对t检验，组间对比采用独立t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。术后共3例发生切口脂肪液化(“5钉”组2例、“4钉”组1例)，予以加强换药等处理后顺利愈合，余无切口感染、脑脊液漏等其他早期并发症发生。两组手术情况比较，“5钉”组的手术时间、术中出血量均高于“4钉”组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，数据见图1。与术前相比，两组患者术后7 d和1年的伤椎高度、后凸Cobb角均获得显著矫正(P<0.05)；术后1年时，“5钉”组的伤椎高度和后凸Cobb角矫正度丢失率均显著低于“4钉”组，差异有统计学意义(P<0.05)，数据见图2。

所有患者在术后1年内均获骨折愈合，“5钉”组发生螺钉松动1例、钉棒断裂1例，发生率为5.41%；“4钉”组发生螺钉松动3例、钉棒断裂2例，发生率为15.63%。两组术后内固定失败情况对比，差异有统计学意义(x2=5.548；P=0.019)。

图1 两组胸腰椎骨折患者手术情况比较

图2 两组胸腰椎骨折患者伤椎高度和后凸Cobb角矫正情况比较

3 讨论

目前，学者们对于经伤椎单侧还是双侧固定的方案选择，尚没有统一意见。在实际应用中，若伤椎的双侧椎弓根完整，一般植入“6钉”固定，否则以“5钉”为主。但“5钉”固定一般联合对侧伤椎内植骨治疗。虽然较多文献已证实，“6钉”或“5钉”混杂的经伤椎固定模式在维持矫正度和降低钉棒内固定失败率方面，已取得了较好的效果[3-4]。杨参等[5]比较了“6钉”与“5钉”固定的临床疗效，两组在伤椎矫正度与内固定牢固性方面均无显著差异(P>0.05)；在手术时间、术中出血量比较中，也未见明显差异性。但他们指出，相对于“6钉”置入而言，“5钉”置入减少了一个手术步骤，相应地减少了内植物耗材的费用，因而在其后期临床实践中，更倾向于选择“5钉”置入。国内外诸多文献和文献荟萃分析均已证实，“5钉”模式在牢靠性和矫正度维持方面均不逊色于“6钉”固定[6-7]，因而在同等条件下，选择“5钉”固定方案似乎更为适合。

从本研究表2～4的数据中可见，相对于“4钉”固定而言，“5钉”固定并未明显增加术中出血量或延长手术时间(P>0.05)，但其后期的伤椎高度和后凸Cobb角矫正丢失度显著减少(P<0.05)，提示“5钉”固定有助于维持远期矫正效果；此外，“5钉”组的内固定失败率也显著降低(5.41% vs 15.63%)，提示其明显增加了内固定的可靠性。我们认为，“5钉”固定联合伤椎对侧植骨有以下优势：①通过对侧椎弓根向伤椎内植骨，有助于保持伤椎的矫正高度，避免后期出现椎体内“空壳现象”，同时降低内固定疲劳断裂等并发症。②此外，相较于“4钉”模式而言，“5钉”置入虽然增加了1枚螺钉的耗材费用，但明显是一种相对于“6钉”模式的优化方案：既可达到预期的手术效果，亦尽量减少了内植物耗材。

综上所述，在不稳定性胸腰椎骨折的后路短节段椎弓根钉棒内固定手术中，与跨伤椎“4钉”固定相比，经伤椎“5钉”固定联合伤椎对侧植骨更有利于维持远期的伤椎矫正效果，降低内固定失败率，且并未明显增加手术创伤。