带部分趾甲甲床的拇趾腓侧皮瓣修复指端部分皮肤甲床缺损

刘启生

（泰州第四人民医院，江苏 泰州 225300）

不含骨质的缺损的指端皮肤甲床部分缺损的患指在临床上是最常见的手外科病种之一，对此患指类常用的治疗方案有残端修整；V-Y推进，侧方推进皮瓣修复；交臂皮瓣，锁骨下皮瓣，腹部皮瓣，邻指皮瓣，鱼际皮瓣等带蒂皮瓣修复；指动脉岛状皮瓣，指背神经营养皮瓣等岛状皮瓣修复。上述这些手术方案均不同程度的存在不能完整的保留原有指体的长度，不能使患指有完整的指甲和良好的外观和功能，不能使患指所补皮肤有良好的感觉和耐磨性等不足之处。我设计了带部分趾甲的拇趾腓侧皮瓣修复指端皮肤甲床缺损，自2006年3月至2010年1月来手术共30例12指，此类手术若熟练可3个小时内完成，供区拇趾不短缩，患指达到良好的外观与功能，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例12指，男18例，女12例；年龄19-35岁。急诊手术12例10指，择期手术

18例（Ⅰ期清创，Ⅱ期手术的3例，组织坏死后择期手术2例）。拇指 10例，食指8例，中指6例，环指4例，小指2例 。术后臃肿外观不好再次手术整形的15例。本组病例均为指端部分皮肤甲床缺损，末节指骨完整，甲基质完整的自甲基质以远甲床缺损的6指，甲基质部分缺损即甲床侧前方缺损的5指。甲床缺损面积2×8mm-7×12mm，皮肤缺损9*12mm-11×29mm..。皮肤缺损位于患指桡侧的5指，尺侧的4指，掌侧的3指。

表1 病人基础资料

2 手术方法和要点

2.1 受区创面的处理

急诊手术伤指创面彻底清创；污染严重和有感染的创面的Ⅰ期清创，油纱包裹，换药，抗感染治疗，待确定创面无感染后尽早Ⅱ期手术（尽早手术时为防止骨外露引起骨质坏死）；组织坏死的患指需彻底清除坏死组织；通过清创使受区创面在移植皮瓣前形成清洁创面减少感染的可能。依据甲床缺损的偏向沿甲缘及手指侧方中线切开皮肤皮下至中段背侧并“人”字形切开手指掌背侧皮肤，沿皮下分离找到指背静脉，指动脉，指固有神经，和指背神经并于标记。甲床缺损偏向桡侧则此侧方切口线沿手指桡侧中线切开，甲床缺损偏向尺侧则切口沿尺侧中线切开，甲床无偏向则依据皮肤的缺损偏向来确定侧方切口线，甲床皮肤均位于指端和掌侧则按患指优势动脉所在的一侧来切开显露。另侧方切口线的确定也要确定所切开侧的动脉无损伤的病史。切开侧方线后将只在掌侧缺损的皮肤逢向另外一侧使受区形成只偏向一侧的皮肤和甲床缺损的创面，以有利于移植皮瓣。确定并切开侧方切口线也是为显露所需吻合的动静脉。

2.2 皮瓣的设计

用样布在患指取样并剪出皮肤甲床缺损的形状。拇指指端缺损的取同侧拇趾皮瓣，2-5指指端缺损的患指侧方切口线位于桡侧的则取对侧拇趾皮瓣，2-5指指端缺损的患指侧方切口线位于尺侧的则取同侧拇趾皮瓣（患指侧方切口线的及所需吻合血管的确定见受区创面的处理）。患指甲床甲基质部分缺损并皮肤缺损偏向一侧的设计时带部分甲基质和拇趾背侧部分皮肤，并保留进入背侧皮肤的静脉；患指甲床指端缺损的可沿趾甲甲缘“7”设计和切开；趾端v形切开，并保留趾端的部分皮肤以使修复后的手指有饱满的指端；设计时趾甲宽度与趾甲和皮瓣连接处基地的长度比例达1：1，以保证和皮瓣相连的部分甲床的血液供应，见示意图。

2.3 皮瓣的切取

拔除趾甲，依据样布在所确定的拇趾上切取带部分趾甲的拇趾腓侧

皮瓣，切取时按样布边缘放大2mm.。切开甲床到骨膜层，沿骨膜层锐性分离甲床；切开拇趾腓侧皮瓣近端的皮肤皮下，保留进入皮瓣的静脉并分离主干至足够长；分离并显露进入腓侧皮瓣的趾背动脉，趾背神经，趾底动脉，趾底神经至足够长，必要时可以带第一哲背动脉或趾底动脉；沿骨膜与腱膜上分离皮瓣，分离至皮瓣只剩血管神经相连时放止血带观察皮瓣血运良好即可切断血管，抽出并用锋利刀片切断神经。完全游离皮瓣。注意：切取时不损伤进入皮瓣的血管，趾甲和皮瓣连接处基地不得损伤以保证和皮瓣相连的部分甲床的血液供应；进入皮瓣的动脉一般都很可靠，有趾背动脉，趾底动脉可以选择，切取时必须小心保留进入皮瓣的静脉必要时要沿表皮和真皮之间分离，必须保留趾甲边缘和皮瓣相连的静脉和软组织。以确保静脉回流。

2.4 皮瓣的移植修复

将游离下的皮瓣移植至患指，用5-0线缝合趾甲和指甲甲床，多余的于修剪，使甲床尽可能平整，缝合皮瓣和指端皮肤，用8-0线在显微镜下将指固有神经和趾底神经，趾背神经和指背神经吻合，用10-0线吻合趾底动脉和指固有动脉，趾背动脉在静脉不可靠时可以和指背静脉吻合做静脉用，趾背动脉也可以在趾底动脉不可靠时和指固有动脉吻合做动脉用，用10-0线吻合趾背静脉和指背静脉吻合1-2根。动静脉比例可以1：1，也可以1：2，修剪多余组织，缝合皮肤，放置引流。1-2天后拔除。

2.5 供区的修复

11例拇趾供区若所取皮瓣较小的直接缝合，9例做推进皮瓣修复，10例在骨膜和腱膜上游离植皮，打包，12-14天拆除植皮包。有3例植皮包打开后部分植皮部分坏死，经换药后创面愈合。3例做足背筋膜蒂皮瓣修复，皮瓣成活良好。

2.6 择期整形手术

30例指中有7例因外形臃肿，在皮瓣成活3个月后再次行整形手术，修去多余的脂肪和皮肤，患指达到和正常手指一样的直径长度和近乎相同的外观。

3 皮瓣术后处理

术后石膏外固定，疏松包扎，患者常规绝对卧床一周，抗感染，抗凝，抗痉挛等药物治疗，密切观察皮瓣血液循环改变，术后2周拆线，拆石膏，开始有保护的适度功能锻炼，术后3周开始系统的功能锻炼。

4 结 果

本组30例12指，皮瓣术后均未发生血管危象，全部顺利成活，7指因外形臃肿，在皮瓣成活3个月后再次行整形手术，修去多余的脂肪和皮肤，术后随访2-9个月，修复的患指均取得良好的外观，两点分辨率2-4mm，皮肤耐磨性良好。患指指甲完整，除2例短缩2，3mm外余均无短缩。患指功能良好（如表2）。图

表2 患者指功能评分

5 讨 论

不含骨质的缺损的指端皮肤甲床部分缺损的患指的治疗有很多种方法，常用的如残端修整；V-Y推进，侧方推进皮瓣修复[1]；交臂皮瓣，锁骨下皮瓣，腹部皮瓣，邻指皮瓣，鱼际皮瓣等带蒂皮瓣修复；指动脉岛状皮瓣，指背神经营养皮瓣等岛状皮瓣修复。但上述治疗方案都存在不同的不足，残端修整使患指短缩，外观功能丢失；V-Y推进，侧方推进皮瓣能修复的创面小临床应用局限，并且修复后指腹不再饱满；交臂皮瓣，锁骨下皮瓣，腹部皮瓣修复后既不能有良好的感觉，更不能有良好的耐磨性，更没有良好的外观[2]；邻指皮瓣，鱼际皮瓣修复后患指的外观，耐磨性虽然比交臂皮瓣，锁骨下皮瓣，腹部皮瓣要好，但仍达不到良好，感觉仍较差，也存在所能修复的创面小的局限；指动脉岛状皮瓣可以带指背神经并且将指背神经和指固有神经吻合以恢复部分感觉，但其外观，耐磨性仍有不足，修复的创面仍然有限，并且指动脉岛状皮瓣以切断一条指固有动脉为代价，是否影响手指血供，对于冬天寒冷地区的病人是否有影响还不确定；指背神经营养皮瓣修复后存在感觉，耐磨性外观不足的缺陷，所能修复的创面均有限[3]。上述手术方案除了各自的不足外还存在一个共同的不足就是用皮肤来修复或替代甲床，导致患指甲床指甲不完整，或形成嵌甲外观不良。部分趾甲的拇趾腓侧皮瓣修复指端皮肤甲床缺损，用拇趾的甲床甲基质和指甲甲床甲基质直接缝合，保证了指甲的完整和良好的外观；拇趾趾腹皮肤和手指皮肤有良好的相似性，修复后可以以假乱真；拇趾趾腹皮肤有良好的耐磨性移植至手上后可以满足手指抓捏功能所必须的耐磨性；趾神经和指神经的吻合可以使皮瓣有良好的感觉；皮瓣也可以切取较大面积来修复末节较大面积的皮肤甲床缺损。拇趾的趾甲本来就偏大，切取部分趾甲拇趾仍然有趾甲，对脚的外观影响不大；拇趾皮肤有向腓侧的突起，切取腓侧皮瓣后再植皮或直接缝合或皮瓣修需相当于对拇趾进行瘦身，并不影响拇趾的长度和功能更不影响所取脚的功能[4]。指端缺损也可以取第二或第三趾趾甲瓣，本人也做过3例，但带拇趾趾甲的拇趾腓侧皮瓣可取的趾甲可以较长，或较宽，第二或第三趾趾甲瓣切取后2，3脚趾往往短缩或截趾，带拇趾趾甲的拇趾腓侧皮瓣则不存在拇趾的短缩，并且带拇趾趾甲的拇趾腓侧皮瓣血管恒定，血管直径较其他趾要粗易于吻合，不易痉挛。带拇趾趾甲的拇趾腓侧皮瓣皮瓣的动脉静脉解剖恒定，由趾背动脉既可当动脉又可做静脉用，平衡动静脉循环，减少血管危象的发生。此类手术因为需要吻合的血管可以1动1静，也最多2动2静，手术熟练者完全可以在2-3小时内完成，并不需要太多时间。另外现在新一代的工人大多是80后，90后，他们打多没有结婚，他们对手指美观的要求要远远高于老一代工人，因此我们需要对指端缺损伤采取更好的治疗方案，而带拇趾趾甲的拇趾腓侧皮瓣就是一种更好的治疗，本人认为有推广的必要。当然带拇趾趾甲的拇趾腓侧皮瓣手术也存在大多术后外形臃肿需要整形，供区创面不能一期愈合，的缺点。对解剖不熟悉和小血管吻合技术不过关的术者贸然做此类手术存在较高的坏死风险。