乙肝：“中国第一病”25年兴衰史

☉偶尔治愈

不管是从对整个社会影响的广度还是深度来讲，乙肝是当之无愧的“中国第一病”。

《柳叶刀·胃肠病学与肝脏病学》上2018年发表的一项研究称，以2016年为时间节点，全球有近三亿乙肝感染者。根据这份研究估算，中国大陆仍有8600 万名乙肝感染者，感染率6.1%。

得益于乙肝疫苗的普及，比起20 世纪90年代高峰时期1.2 亿名乙肝感染者、近10%的感染率，中国大陆无论是感染率，还是绝对的感染者人数都有所下降，整个中国从乙肝的高流行区进入了中流行区。

笼罩在乙肝阴影下的大国

缪晓辉的诊室里没有消毒水的味道，诊室里不那么素白的墙面，不那么冷冰冰的座椅，医生桌上偶尔放着的鮮榨果汁，和那套先进的远程会诊系统都在彰示着这是一间非常现代化的诊室，然而，诊室里这位知名的乙肝专家医生的问诊，却会莫名地让人有一种回到了20 世纪七八十年代的感觉。一整个下午，这里的病人大多出生于20世纪70年代末和80年代初。乙肝携带史几乎与他们的年龄相当，距离他们第一次发病也有二三十年了。

在每位病人至少30 分钟的专家门诊里，我听到医生让助手在病历上写上：“父母严重肝病史对患者有较强的负面影响……”

若未得到适当治疗，20%～30%的慢性乙肝会发展为肝硬化和肝癌。

因为那个年代尚没有大规模的接种计划，20 世纪80年代出生的那批人是中国最后一批面对乙肝呈现完全无保护状态的孩童，对那个年代出生的孩子而言，目睹了父母因肝癌、肝硬化身亡的痛苦经历，而自己又是个乙肝病毒携带者，那情景就像头上悬着一把剑。想到这一点，我觉得我可以理解缪晓辉诊室中时常氤氲着的那种情绪，它们或来自患者本人，或来自患者的亲人，带着焦灼、惧怕与期盼。

目睹长辈在乙肝、肝硬化、肝癌三部曲中挣扎，给这些年轻的携带者带来了严重的精神负担。而父母和子女都是乙肝病毒携带者的事实进一步加重了家庭的经济负担。

在赵玉泓的《中国第一病》一书中，她曾经借大学生乙肝携带者欧阳子岩之口描述了当年的情况：

“我的家乡是个依山靠海的小村庄。靠山吃山，靠海吃海，可这山这海不养人，当地居民得肝病的人特多，有的甚至全家都是乙肝，其中一小部分不幸者逐步发展为肝硬化、肝癌。HBV病魔肆无忌惮地和着乙肝散步的死神之乐狞笑地狂舞着。家乡很贫穷，看不到江南水乡常见的小桥流水幢幢洋房，有的只是散落的破墙旧屋，为治病乙肝患者听信广告上所谓的专家们言之凿凿的诱导与宣传，吃药无数，花钱无数，各种治肝药几乎掏空了村里人的钱袋，病情却毫无起色，而患者却像滚雪球越来越多……”

在那个村子里，欧阳子岩的爸妈都是乙肝病毒携带者，他们的两儿两女也都没能幸免，全部感染了乙肝病毒。而因为闭塞和无知，下一代中又有两个孩子因母婴垂直传播生下来就是乙肝病毒携带者。那里人人“谈肝色变”。

1.2亿中国人是如何感染上乙肝病毒的？

乙肝是一种现代病，然而它的大规模传播，却往往是因为现代化进行得不够。

作为一种血液传播的传染性疾病，乙肝病毒的传播途径有母婴、血液及血液制品、破损的皮肤黏膜和性接触。那么，乙肝这类血源性的传染病在原始社会是怎样传播的呢？

《剑桥人类疾病史》中描述了这样的场景：病毒存活于路边锋利的石头和荆棘上，人们赤脚并穿比较少的衣服，人可以一生始终处于易传染状态。

而到了近代，医源性传播成了乙肝病毒传播的一个重要途径，这在学术界也是一种共识。尽管在16世纪的木乃伊肝脏中就曾检测到过乙肝病毒基因，但许多学者认为，乙肝病毒流传甚广主要发生在医学技术发达的现代。这个悖论出现的原因是乙肝主要通过血液和体液传播，而在没有输血、手术、打针和器官移植，在技术上缺乏先进手段的蒙昧时代，血液的交换并不普遍。现代医学的很多手段能够轻易地突破人体的天然保护屏障，为乙肝的传播提供了极大便利，从这个角度，这是一种现代病，然而它的大规模传播，却往往是因为现代化进行得不够。

《逼近的瘟疫》一书中曾经提到，一位世界著名的乙型肝炎专家唐弗朗西斯在1978-1983年曾参加了三次调查，调查研究的对象是美国的医源性乙型肝炎传播：“巴尔的摩的一名牙医曾将病毒传播给六名病人；康涅狄格州的一名口腔外科医生在1978-1979年间感染了百余名病人；而密西西比州的一名妇科医生在1979-1980年感染了三名做手术的妇女。”这位公共卫生专家分析，上述三例传播，按常规使用手术手套后都将不再传染——乙肝病毒主要通过血液和血液的接触传播，这种接触可以用一层乳胶隔开。

而25年前，生活在中国的那1.2亿名感染者，他们是如何被感染的？我问缪晓辉：“在您门诊上的病人，感染乙肝的主要方式是什么？”他告诉我，他所碰到的病人，80%以上源于母婴传播。

虽然不是遗传疾病，但因为20 世纪七八十年代几乎没有母婴干预的概念，“乙肝世家”的情况在前去医院就诊的慢性乙肝患者中并不少见。

而在1996年出版的由彭文伟主编的《传染病学》一书中提到，母婴传播占我国婴幼儿HBV感染的1/3。

浙江传染病研究所的刘克洲在其1992年的论文中提到，当时的中国，“乙肝表面抗原阳性母亲生出的婴儿六个月内有24.3%～45.0%的乙肝表面抗原呈阳性”。

在《中国第一病》中，五位文章主角的感染原因分别是：两位出生于“肝炎世家”，一位是理发时被划破了个小口子，一位是不明原因，还有一个小朋友在打破伤风针时因共用针头被感染。

我问了一些20 世纪80年代出生在中国的乙肝携带者，他们是怎么感染的。

“应该是打针吧。小时候的卫生室，一个酒精灯，架着一个铝饭盒，里面煮着针头，有时候人太多，针头刚放进去唰唰就拿出来用了。”

在中国，乙肝病毒感染有过爆发期吗？

肝脏是一个“沉默”的内脏。

“肝脏上没有神经，你不会感到疼痛，很多肝癌患者发现时已经是末期，无法治疗了……”在斯坦福大学的亚洲肝脏中心拍摄的一系列慢性乙肝病人的故事中，台湾演员金素梅这样提到。金素梅曾是琼瑶片中的女星，拍摄过李安的电影《喜宴》。34岁那年，她被诊出肝癌，息影、手术，之后从政，主要的公众活动之一是呼吁台湾的乙肝病毒携带者不要忘记每年的常规肝脏检查。金素梅体内的病毒来自她的母亲，是母婴垂直传播。

乙肝不是一种会迅猛发作的疾病，从携带者发展到肝炎中间至少有一二十年，很多时候，不做血检，感染者并不会意识到自己已经感染了乙肝病毒。单纯的乙肝病毒对肝脏一般不会造成特别严重的影响，然而，乙肝进入肝脏细胞后，在某一个时刻，人体自身的免疫系统会被激活，疯狂攻击那些被病毒感染但尚算完好的肝细胞，这便是急性乙肝发作了。肝细胞被免疫系统攻击，或是被病毒蚕食，丧失了正常的功能，便容易形成肝硬化，而在这类的刺激持续下，肝癌可能会随之而来。

作为一种嗜肝性DNA 病毒，这就意味着它必须躲过血液中免疫系统的攻击，以一定的数量成功到达肝脏后才能完成一次成功的感染，面对成人成熟的免疫系统，小股的乙肝病毒往往很难顺利完成传播的任务。乙肝病毒的另一个特征则是，一旦它建立慢性感染，就很难清除。

《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，并不是所有的感染都会发展成慢性乙肝，很多感染发生后，免疫系统会在不知不觉中干净漂亮地把病毒解决掉。5 岁之后的乙肝病毒感染者中，仅有5%～10%会发展成慢性乙肝，但若是5 岁以内的幼儿时期感染乙肝病毒，会有25%～30%的概率发展成为慢性乙肝，而若是在围产期感染乙肝病毒，会有90%的概率发展成慢性乙肝。这也就意味着，5 岁之前的儿童在乙肝的防控工作中极其重要，不论任何办法，疫苗或是別的什么，只要确保孩子们在1～5 岁，尤其是围产期没有被乙肝病毒入驻，他们将来感染的概率也就很微小了。

在网络上，有人因1970年东亚乙肝病毒携带率5%的数据进而认为中国要达到1992年接近10%的携带率，必然是在20 世纪60年代到90年代曾经经历过一个爆发。然而，当年的流行病学调查数据中的年龄分布否认了这种可能。

从1992年的流行病学调查数据中可以看出，0～30岁之间，各个年龄段的感染率几乎是一条平稳曲线，起伏不多，也少有峰值。崔富强解释：考虑到乙肝病毒的传播主要发生在5岁以内，“这说明，其实在20 世纪60年代到90年代期间，中国的乙肝感染率很可能是一种持续的状态，而且，几乎没有特别大的波动。小规模的爆发可能有，但并没有记录显示曾经有过任何大规模的爆发”。

遗失的20年和被牺牲的一代人

根据美国的全国营养和健康调查的数据估算，在中国的乙肝病毒携带率超过9%的20世纪90年代初，美国的乙肝病毒携带率约0.44%。

是因为中国人，或者黄种人对乙肝更易感吗？

中国肝炎学科泰斗庄辉回答：“目前尚无证据表明，黄种人比白种人更易感染乙肝病毒，主要是我国乙肝病毒母婴传播率高，再加上过去不是用一次性注射器，消毒措施不严格，水平传播也较高。也可能与我国流行的乙肝病毒毒株有关，我国的主要病毒是C 基因型，它不易治愈，更容易变成肝癌和肝硬化，而美国的流行毒株主要是A 基因型，相对好治。”

1963年，美国生物学家第一次发现了乙肝的表面抗原，1967年，首度阐明了乙型肝炎的形成——乙肝是一种病毒性疾病，这种病毒可以通过血液传播。1972年，美国法律正式规定每一个献血者的血样必须经过乙肝表面抗原的筛査，所有血库必须对每一个血样进行检查。1981年，第一支大规模生产的乙肝疫苗通过了美国FDA的审批，正式在美国上市。根据美国疾病预防控制中心的数据，1987-2004年，急性乙型肝炎的发病率下降了80%。

在中国乙肝感染者的巨大基数下，疫苗是唯一的救赎，这一点，大概从一开始就是专业人士们的共识。然而，疫苗接种在当时的困难是一个字：钱。

中国本土的乙肝灭活疫苗正式得以获批生产是在1985年，但当时的疫苗是利用乙肝携带者的血清和血浆进行纯化灭活后制成，产量低、成本高，且具有一定潜在的危险性。

1992年，中国乙肝疫苗的接种纳入了免疫规划管理，意思是：自 1992年1月1日起，政府要求所有新生儿出生24小时内、出生后1个月和6 个月时各接种1 针乙型肝炎疫苗，但不强制要求，且家长需自己支付疫苗及其接种的费用。“当时我们国家还穷”——一位乙肝领域的流行病学家这样告诉我。

这种国家负担不起的状态一直持续了10年。这10年间，当时的卫生部部长陈敏章在自己的胰腺癌手术后特意向当时的总理朱镕基提出了自己的遗愿——建立一个肝炎防治基金会，免费为西部贫穷老百姓的孩子接种乙肝疫苗。陈敏章去世那年，中国肝炎防治基金会成立，这个基金会最初的工作重点就是为西部贫困儿童免费接种乙肝疫苗。

到2000年，相关专家联合上书国务院，建议为所有新生儿免费接种乙肝疫苗。2001年11月，建议被采纳，2002年1月1日起，乙肝疫苗纳入免疫规划。

疫苗的接种是收益巨大的，根据估算，1992-2005年，我国直接和间接用于新生儿乙肝疫苗接种总投入约为53.48亿元，而获得的总效益约为2728.25亿元，投入产出比超过50倍。因为疫苗的接种，1992-2014年，全国有约九千万人因预防接种策略而免受乙肝病毒感染，减少了近两千四百万名乙肝病毒表面抗原携带者，减少了由肝硬化、肝癌等引起的死亡430万例。

2005年，乙肝疫苗被纳入了国家一类疫苗，全部免费接种。

免费疫苗接种9年后，到2014年的全国肝炎血清流行病学调査中，5 岁以下儿童的携带率已经降到了0.32%，新一代至少不需要重走前人的路了。