动脉硬化性脑小血管病与阿尔茨海默病认知功能损害特征的比较

艾璐璐，陈小东，张炳俊，门雪娇，马晓萌，朱灿胜，陆正齐

随着老龄化的加剧，痴呆的发生率已跃居国人主要死因的第五位。在痴呆的病因中，阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）及血管性认知功能障碍居于前列。脑小血管病所致认知功能障碍占所有血管性认知功能障碍的36%～67%[1-2]。而动脉硬化性小血管病（arteriosclerotic cerebral small vertical disease，aCSVD）占脑小血管病的80%以上，不仅影响患者的生活质量，也极大地加重了家庭和社会的精神及经济负担。目前，国内外较少关于aCSVD与AD的认知功能障碍和人口学特征的比较研究。本文旨在通过分析aCSVD与AD在认知领域损害的特征，为其鉴别诊断提供依据。

1 研究对象与方法

1．1 研究对象 回顾性纳入2017年9月-2019年5月中山大学附属第三医院神经内科临床诊断为aCSVD及AD的连续住院患者。

aCSVD入组标准：①符合脑小血管病影像学诊断标准[3]，经头颅MRI检查具有两种或以上典型的脑小血管病影像学表现，具体表现为：脑白质高信号（大脑深部或侧脑室旁斑片状脑白质病变，T1WI上呈等或低信号，T2WI、FLAIR上呈高信号），腔隙性梗死（大脑半球或脑干部位直径3～15 mm的病灶，T1WI上呈低信号，T2WI、FLAIR上呈高信号），脑微出血（基底节或脑干部位在SWI上呈直径2～10 mm的圆形或卵圆形均匀低信号病灶），且无关键部位（如丘脑、海马等）的腔隙性梗死灶；②无明显颅内外大动脉狭窄或闭塞；③存在轻中度认知障碍（10分≤MMSE＜27分，10分≤MoCA＜26分），且认知功能障碍符合血管性认知功能障碍的诊断标准[4]；④年龄≥65岁。

AD入组标准：①根据美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所及阿尔茨海默病和相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）的诊断标准[5]，纳入“很可能”散发性AD组患者，同时经头颅MRI检查不具有典型的脑小血管病影像学表现；②Hachinski缺血指数量表≤4分；③存在轻中度认知障碍（10分≤MMSE＜27分，10分≤MoCA＜26分）；④年龄≥65岁。

排除标准：①存在引起认知功能障碍的神经系统疾病，如中-重度颅内大动脉粥样硬化性狭窄、心源性栓塞、脑炎、颅脑外伤、癫痫等；②长期服用引起认知功能障碍的药物，如抗精神病类药物；③存在其他类型的痴呆，如家族性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病及多系统萎缩性痴呆等；④存在引起认知障碍的系统性疾病，如甲状腺功能异常、梅毒、艾滋病、中毒及严重的心肺疾病等；⑤由于其他原因而不能配合相关检查。

1．2 研究方法

1．2．1 一般资料收集 收集两组患者年龄、BMI、性别、受教育程度、既往史（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）。

1．2．2 认知功能的评估 采用MMSE及MoCA量表对受试者进行认知功能的评估。MMSE量表由定向力（10分）、注意力与计算力（5分）、即刻回忆（3分）、延迟回忆（3分）、语言能力（9分）5个认知域组成。本研究采用北京协和医科大学的痴呆标准[6]：文盲（未受过教育）≤17分，小学（受教育年限≤6年）≤20分，初中及以上（受教育年限＞6年）≤26分。认知功能损害严重程度分级：轻度为MMSE 21～26分，中度为MMSE 10～20分，重度为MMSE＜10分。MoCA量表由视空间与执行功能（5分）、命名（3分）、注意力与计算力（6分）、语言能力（3分）、抽象能力（2分）、延迟回忆（5分）、定向力（6分）7个认知域组成。MoCA总分≤26分认为存在认知功能损害，严重程度分级：轻度为MoCA 18～26分，中度为MoCA 10～17分，重度为MoCA评分＜10分，受教育年限≤12年者总分加1分，校正受教育年限的偏倚[7]。

1．3 统计学方法 采用SPSS 25．0软件进行统计学分析。计数资料用构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。对于计量资料，符合正态分布用表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数检验（K-W检验）。检验标准为α=0．05，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组一般资料比较 aCSVD组共纳入106例，AD组88例。两组相比，aCSVD组年龄较低、BMI较高、高血压患者比例较高，差异均具有统计学意义。两组性别、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、受教育程度，差异无统计学意义（表1）。

2．2 两组MMSE量表各子项评分比较 两组相比，aCSVD组的注意力与计算力评分低于AD组，AD组的定向力、延迟回忆评分低于aCSVD组；在语言能力的子项比较中，aCSVD组的执行评分低于AD组，AD组的复述、理解及书写评分低于aCSVD组，差异均具有统计学意义（表2）。

2．3 两组MoCA量表各子项评分比较 两组相比，aCSVD组的视空间与执行功能、数字递减评分低于AD组，AD组的命名、数字重复、语言能力、抽象能力、延迟回忆、定向力评分低于aCSVD组，差异均具有统计学意义（表3）。

3 讨论

年龄是公认的aCSVD与AD的危险因素，随着年龄的增长，颅内小血管发生硬化，管壁增厚，管腔狭窄，造成脑组织低灌注，同时大脑对血流的调节能力下降，进一步加重脑组织缺血缺氧。本研究中，aCSVD组患者的发病年龄低于AD组，考虑为aCSVD患者多伴有高血压等血管性危险因素，其病理过程或可在危险因素相互作用下加快所致。

表1 两组一般资料比较

表2 两组MMSE量表各子项分值的差异性比较（单位：分）

表3 两组MoCA量表各子项分值的差异性比较（单位：分）

众所周知，高血压是aCSVD的独立危险因素，长期高血压致小动脉硬化、血管内膜平滑肌细胞丢失，导致玻璃样变、纤维素样坏死，引起血流动力学改变。同时，长期高血压致血管通透性增大、炎症因子活化、血脑屏障破坏、蛋白外渗，导致脑白质病变、腔隙性梗死及微出血，引起认知功能障碍[8-9]。关于高血压与AD的关系，Kalaria[10]认为，高血压促进AD的发生发展，高血压可致大脑灌注异常、血管重构，引起脑组织缺血缺氧进而导致认知损害，但Axelsson等[11]认为，老年期低血压所致低灌注或与AD的发生有关。本研究中，高血压与aCSVD关系更为密切，考虑高血压在小血管病变中作用更为显著，在AD中的作用仍需进一步研究。

BMI与痴呆的关系既往研究不一，Kivipelto等[12]认为肥胖可导致痴呆，肥胖患者多伴有多种血管性危险因素，长期作用下可致血管损伤而引起认知功能障碍，但也有研究认为BMI的下降是痴呆的结果，而非原因，二者之间因果关系尚不明确，仍需进一步研究。本研究中，aCSVD组患者的BMI高于AD组，表明代谢异常或与aCSVD认知损伤关系更为密切。本研究中，血糖、血脂及冠心病在aCSVD与AD患者之间差异没有统计学意义，可能与纳入样本量较少有关。

aCSVD与AD认知受损域不同，与其不同发病机制有关，aCSVD通过额叶-皮质下纤维环路及长联络纤维的受损而引起认知障碍[4]，通过脑白质高信号、腔隙性梗死及微出血等表现，损伤皮质下神经纤维及纤维环路的完整性而损伤认知功能，认知受损域的差异又与病变的部位及数量相关，呈典型的“皮质下”认知功能障碍，以注意力及执行功能障碍为主，而记忆及语言功能受损相对较轻[4，13]。AD的认知障碍源于大脑皮层的萎缩，神经细胞的凋亡，通过累积效应而损伤认知功能，初期以情景记忆损害为主，后逐渐出现定向力及语言等多认知域的受损[14-15]。但越来越多的研究表明，二者在发病机制中或存在共同之处，Banerjee等[16-17]发现，AD典型的β-淀粉样蛋白沉积也常出现于aCSVD的微出血及血管周围间隙中，且与脑白质高信号相互作用[18-19]。aCSVD典型的影像表现也常出现于AD的影像学上，腔隙性梗死、微出血与AD的发生及认知功能障碍有关[17，20]。因而，在临床工作中，针对老龄认知障碍人群，不仅需鉴别aCSVD与AD患者，同时需识别二者共同存在的患者，以便早期干预。

对于认知功能的评估，MMSE及MoCA量表各具特点。MMSE量表操作简单、省时，应用范围广，可快速评估认知功能，但敏感性较低，在aCSVD认知评估中作用有限。而MoCA量表增加了对注意力与执行功能的评估，对皮质下认知功能障碍的筛查更具敏感性，能够更有效全面地评估认知功能。因而在临床中，要重视早期联合应用MMSE与MoCA量表，以快速评估认知功能。

综上所述，aCSVD与AD均存在认知功能障碍，但在认知域的损害上存在差异。aCSVD以注意力与计算力、视空间与执行功能损害为主，主要表现为“皮质下”认知功能障碍；而AD以定向力、延迟回忆、语言能力损害为主，主要表现为“皮质”型认知功能障碍，可为临床认知障碍人群的鉴别诊断提供依据，同时应重视血管性危险因素在aCSVD与AD中的作用。但本研究存在一定局限性，样本量来源单一，范围局限，仍需多中心大样本的研究进一步验证。