与新冠肺炎疫情相关的医疗险理赔的法律适用问题——兼评《保险法司法解释三》第二十条中“情况紧急”的判断

陈禹彦 陈黎黎 上海兰迪律师事务所

应对重大突发公共卫生事件，除了前方医护、防疫人员正面抗击疫情外，后方的物资供应、费用保障也十分重要。如，此次新型冠状病毒肺炎疫情下商业保险如何理赔，成为许多投保人关注的焦点。部分保险公司纷纷推出了“取消定点医院限制”、建立理赔绿色通道等举措。保险公司对客户的承诺，例如“客户无论是否接受定点医院治疗，保险公司均承担保险责任”“受到新型冠状病毒感染的客户，可就近就诊，不受条款约定的医院级别限制，确保客户及时接受医疗服务”“紧急救治期间的医疗救治取消定点医院限制”等，是保险业支持抗击疫情的温馨举动，而其背后的法律动因为何，本文就此试做探讨。

一、新型冠状病毒肺炎的费用保障

2019年12月开始，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒感染肺炎的最初病例。2020年1月31日，世界卫生组织（WHO）突发事件委员会经讨论将此次新型冠状病毒感染的肺炎疫情确认为“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。全民抗疫，在费用保障上，除了中央和地方财政的支持、各界人士的爱心捐赠，商业保险公司在本次的疫情中也发挥了重要作用。

针对此次抗击疫情的费用保障，财政部、国家医保局于2020年1月22日联合印发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的紧急通知》（国医保电〔2020〕5号），确立了国家指导与支持疫情控制的基本方向。

之后财政部办公厅、国家医保局办公室和国家卫生健康委办公厅又联合发布了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》。该通知要求，对卫生健康部门新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案确定的疑似患者（含异地就医患者）发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金，中央财政视情况给予适当补助。其次，明确了异地就医确诊患者医疗费用个人负担部分，由就医地按照《财政部 国家卫生健康委关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》（财社〔2020〕2号）有关规定执行。即，对异地就医确诊患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。所需资金由就医地财政先行支付，中央财政对就医地财政按实际发生费用的60%予以补助。

二、新型冠状病毒肺炎的保险理赔

在目前我国的保险实践中，此次疫情引发的商业保险理赔应当如何操作呢？对于确诊患者所产生的费用，按照上述通知及其他相关规定，由中央和地方财政支持。而对于确诊前以及确定为疑似患者前就诊所产生的除医保覆盖外的费用，由于市面上绝大部分保险产品并不对传染性疾病做限制，因此保险公司如何理赔，需要就不同险种分别分析：

（一）实支实付的医疗险

针对确诊前或确定为疑似患者前所产生的医疗费用，可以得到医疗险的理赔。先通过医保报销，扣减完免赔额，剩余医疗费用全部报销。值得一提的是，目前许多商业保险公司针对此次疫情取消了免赔额的限制，剩余费用可以全部进行理赔。

（二）重疾险

就新型冠状病毒肺炎本身而言，其属于传染性疾病，并不在重疾险的保障范围内。但是根据相关卫生部门以及官方报道，感染新型冠状病毒者会出现急性、严重呼吸道疾病，伴有发热、咳嗽、气短及呼吸困难，部分病例出现肾功能衰竭和死亡。因此，若由此造成跟肺炎相关的第二类重大疾病如“终末期肾病（肾衰竭透析90天）”“重大器官移植”“深度昏迷（用呼吸机或其他生命维持系统维持超过96小时）”“慢性呼吸功能衰竭终末期肺病”等情形，可按重大疾病来理赔。当然，现在部分重疾险也设置了轻症理赔的条款，针对与肺炎相关的第一类重大疾病如“一侧肺切除”“中度昏迷（用呼吸机或其他生命维持系统维持超过48小时但不超过96小时的）”“早期呼吸功能衰竭”等情形，也可以按照重疾险中的轻症来索赔。

若因新型冠状病毒初次发生并确诊，并因该病导致了保险合同约定的其他种类疾病，符合理赔条件的，配合医生的诊断报告即可理赔。

（三）寿险

若因感染新型冠状病毒肺炎不幸身故的，只要没有其他法定免责以及保险合同约定的除外情形，即可获得寿险理赔。

（四）意外险

由于此次新型冠状病毒肺炎属于传染性疾病，本质上属于疾病，目前保险实践绝大部分情况下，意外险不予理赔。但其是否属于意外，是否应予理赔？笔者观点是，感染疫病属于意外，但不予理赔是正确的。而这非本文讨论要点，在此不做展开。

三、商业保险条款中“非指定医院就诊不赔”案例剖析

我们还注意到，商业保险条款中通常会约定“被保险人应在保险公司所指定的医院就诊，若因急诊未在指定医院就诊的，应在就诊后三日内通知保险公司，并根据病情好转情况及时转入指定医院”“若确需在非指定医院就诊的，应向保险公司提出书面申请，对于保险公司未同意在非指定医院就诊的，对这期间发生的医疗费用不给付保险金，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”等。如前所述，若不幸感染新冠肺炎需要入院治疗和隔离，在未确诊之前的费用并非国家负担，因此若有相应医疗险则可以申请理赔，然在医院选择时，是否会因为上述“非指定医院就诊不赔”等免责条款导致无法赔付？若欲厘清此问题，我们需先定义上述“非指定医院就诊不赔”等免责条款在法律上的含义，以及司法观点对于该条款范围的认定，以下我们将通过典型案例和条款进行剖析。

（一）案例简述

苗某在甲寿险公司投保了终身重大疾病保险，并附加住院费用医疗保险，被保险人苗某在保险期间因患××入住临沂市某区人民医院治疗。保险合同指定的医院为临沂市人民医院。附加住院费用医疗保险条款约定：“被保险人应在我们指定的医院就诊，若因急诊未在指定医院就诊的，应在就诊后三日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入指定医院。若确需在非指定医院就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到申请后三日内给予答复。对于我们未同意在非指定医院就诊的，对这期间发生的医疗费用不给付保险金，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”苗某在投保单中签署“本人已阅读保险条款……”并签名。苗某提供的临沂市某区人民医院住院病历记载：“患者自述约于7小时前无明显诱因出现腹部疼痛……在门诊输液疗效不佳，现疼痛加重，急来我院就诊。”苗某治疗终结后向甲寿险公司申请理赔，被告以原告本次就诊于非公司指定医院为由，对其本次理赔申请拒赔。

一审法院认为，双方的保险合同关系依法成立并生效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释三》）第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”根据上述司法解释的规定，被保险人原则上应在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，因此被保险人须就其因紧急情况未能在约定机构进行医疗这一事实承担举证责任。本案中，苗某从就诊前约7小时出现腹部疼痛症状到门诊输液，到因疗效不佳疼痛加重来某区人民医院就诊，苗某并无证据证实其属于情况紧急而无法到达指定医院临沂市人民医院就诊。故一审法院判决驳回原告苗某的诉讼请求。

判决后，苗某不服，向临沂市中级人民法院提起上诉，诉称：

1.苗某的病情属于突发性紧急情况，根据保险条款约定可以到就近非定点医院治疗。首先根据客观情况，苗某显然不可能一出现肚子疼就去市人民医院就诊，否则整个市人民医院将因病人超限而瘫痪，也不符合医疗分流的原则。

2.考虑到苗某的病情需要做手术的紧急性，临沂市某区人民医院虽是非定点医院，但无论是从位置还是设备以及医生的诊疗水平，均能满足苗某的救治需求。由于被上诉人甲寿险公司在临沂市五区内只指定了两家医院，临沂市人民医院是临沂的最高医疗机构，另外一家医院位置偏远，患者很难做到只到定点医院就诊治疗。甲寿险公司将临沂市某区人民医院排除在诊疗机构之外，属于减轻保险人的责任，加重投保人的责任。

甲寿险公司辩称：第一，上诉人的病情不属于情况紧急必须立即就医的病情；第二，保险公司指定定点医院的条款未违反法律强制性规定，该条款已经明确告知，考虑了保险定价的因素且符合公平性原则。

二审法院认为，《保险法司法解释三》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”且法律也规定，根据已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实一般无需当事人证明，除非当事人有相反证据予以推翻。根据一般公众认知，××病发突然并伴有剧烈疼痛，可以认为属于法律规定的情况紧急必须立即就医的情形。因此，一审根据举证责任认定被上诉人不属情况紧急无法到达指定医院属于事实认定不当。综上所述，二审撤销原判，甲寿险公司应向苗某支付保险金。

（二）争议焦点

苗某病发突然并伴有剧烈疼痛，是否可以认为属于法律规定“因情况紧急必须立即就医”的情形。

（三）要点评析

1.一般情况下，未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，保险人可以拒赔

医疗保险格式条款中关于“定点医院和医保标准”的条款属于免责条款，一般经保险公司进行提示和明确说明、投保人确认后生效，《保险法司法解释三》第二十条基于对价平衡原理对此予以认可。在司法实践中，上述免责条款生效后，未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，保险人可以拒赔。例如，在（2018）浙06民终3741号案件中，保险合同中明确载明指定医院，并列明定点医院名录，被保险人未按合同约定，在非紧急情况下到非定点医院就医的相关费用要求保险公司承担保险责任于法无据，法院不予支持。在（2015）万法民初字第07086号案件中，保险公司作为保险人对于案涉免除保险人责任的条款已尽到法定和约定之提示和明确说明义务，“保险人对被保险人在指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用不承担保险责任”，案涉保险合同中亦附有指定医院名单，该免责条款生效。被保险人因患疾病先后四次住院治疗，且均非因紧急情况入院，所就诊的两家医院均不是涉案保险合同所附指定医院名单中的医院，故原告因此产生的医疗费用，属于保险人之责任免除范围。

2.“因情况紧急”在非定点医院就医，并按照合同规定报案，则属于理赔范围

《保险法司法解释三》第二十条对“医疗保险格式条款中的定点医院和医保标准条款”予以认可，但同时规定“因情况紧急必须立即就医的除外”。即被保险人因情况紧急必须在非定点医院就医的，保险人不得拒赔；被保险人支出的医疗费用超过基本医疗保险范围的，保险人仍应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金。

何谓“情况紧急”？实践中通常由法院依据实际情况酌定。根据已知事实和日常生活经验法则，能推定出属于情况紧急的一般无需被保险人自己证明，除非保险公司有相反的证据予以推翻。

例如，在（2016）黑09民终235号人身保险合同纠纷案件中，被保险人在出差途中，由于便血、出血量大，联系保险合同指定医院，但医院没有床位无法入院治疗，为及时医治，到非指定医院手术治疗，属于紧急情况必须立即就医。被保险人虽未在指定医院就诊治疗，但其突发疾病且在入院前及时与保险公司客服联系，因此人民法院对其诉请予以支持。在（2019）川1421民初2117号人身保险合同纠纷案件中，被保险人在工作时被钢板砸伤左足，随即送往非指定医院经简单包扎处理，因医疗条件有限，急转到另一非指定医院手术治疗，属于紧急情况必须立即就医。法院认为，保险公司以原告被保险人未到二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构就医为由，拒绝给付保险金是不合理的，应该承担给付保险金的责任。在（2017）豫01民终3549号人身保险合同纠纷案件中，被保险人意外受伤骨折，随即被送往非定点医院住院治疗，属于紧急情况必须立即就医。保险公司上诉称被保险人就医的医院不符合保险合同约定的国家卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，实际上是以此为由免除保险人的保险责任，法院认为该上诉理由不能成立，不予支持。

由此我们可以看到，即使大部分医疗险条款中会约定上述“非指定医院就诊不赔”等免责条款，但是条款中也列明了紧急情况除外，而《保险法司法解释三》第二十条也对患者因“情况紧急”在非指定医院就诊的保险理赔持支持态度。因此，何为“情况紧急”成为争议焦点。从字面意思看，紧急情况范围较为宽泛，对“紧急”的理解因人而异；而根据条款和上述法律规定的体系解释，并结合司法判例，则应当为根据一般人认知，从已知事实和日常生活经验法则能推定出伤病十分紧急，一般无需当事人证明，除非当事人有相反证据予以推翻的情况。比如上述案例中被保险人在工作时被钢板砸伤左足，随即送往非指定医院经简单包扎处理，因医疗条件有限，再急转到另一非指定医院手术治疗，显然，这种大出血需要马上手术的情形，在一般人看来应当属于紧急情况；而若是慢性病或者非特别需要立刻治疗、且有充足时间选择医院的时候，从一般人的经验判断，则不属于紧急情况。

四、小结

结合上述法律规定以及相关案例，当前针对新冠肺炎若在非定点医院就诊，本文认为可以遵从上述“情况紧急”进行理赔，理由如下：

首先，从传染性上看，疫情应属于“情况紧急”。因为目前可以确定的新冠肺炎传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播（参见《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》）。“气溶胶”是悬浮在空气中固态、液态、固态与液态的颗粒状物质，如粉尘、烟、雾和微生物等。因此新冠病毒传播风险高，导致感染新冠肺炎的概率也较高，若暴露接触，极易感染，若感染后不紧急就近收治，也极易继续传播，因此感染新冠肺炎应当属于“情况紧急”。

其次，从政府管控力度上看，疫情依然属于“情况紧急”。对于新冠肺炎疫情这一突发公共卫生事件，全国31省区市前期均启动了重大突发公共卫生事件一级响应，实行最严格的科学防控措施，各省指挥部根据国务院的决策部署和统一指挥，组织协调本行政区域内应急处置工作，不可谓不紧急。尽管目前国内疫情传播基本阻断，但“外防输入，内防反弹”的防控任务依然艰巨，还不能松劲。

再者，从保险行业对本次疫情的反应上看，疫情仍然属于“情况紧急”。针对此次因新型冠状病毒肺炎所导致的损害，若在新冠肺炎诊疗过程中在非指定医院就诊，目前有100多家保险公司不同程度地取消了对新冠肺炎患者的定点医院理赔限制。从各保险公司对条款的更改或解释上，便可体现其认可此次疫情属于“情况紧急”。

同时值得肯定的是，在国家医保局决定对确诊患者采取特殊报销政策，并将国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围后，100多家保险公司取消定点医院等理赔限制、将“新型冠状病毒感染肺炎”列入紧急救治的理赔范围，集中体现了商业保险公司整个行业支持全民防疫的企业社会责任担当，此举在法律的框架下响应了公共政策，亦让整个社会感受到保险业应有的温度。