经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤剜除术对非肌层浸润性膀胱癌术后康复及复发率的影响

赵建文 华雪锋

（河南省舞钢市人民医院泌尿外科 舞钢462500）

膀胱癌发病率占世界范围内全身恶性肿瘤第11 位，多发于男性，无年龄段限制，多数国家90%以上为移行细胞癌，而非肌层浸润性膀胱癌（Non-muscle Invasive Bladder Cancer,NMIBC）约占初发膀胱肿瘤的70%[1～2]。临床主要诊断、治疗方式为经尿道膀胱肿瘤切除术，但仍存在切除过深、肿瘤残余、闭孔神经反射发生率较高、复发率高等问题[3]。故需寻找更为有效的治疗方案。随着手术方式、理念的不断创新，临床出现较多的治疗方案，但疗效各异，仍需进行进一步研究。本研究选取我院收治的92 例NMIBC 患者为研究对象，旨在探讨经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤剜除术对患者术后康复及复发率的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年1 月～2018 年6月收治的NMIBC 患者92 例为研究对象，依据手术方式不同分为电切组和剜除组各46 例。剜除组女10 例，男36 例；年龄25～70 岁，平均年龄（47.51±11.23）岁；肿瘤直径0.6～4.0 cm，平均（2.20±0.76）cm；肿瘤数目1～4 个，平均（2.43±0.70）个；肿瘤分期：Ta 期22 例，T1 期24 例。电切组女11 例，男35例；年龄25～71 岁，平均年龄（47.95±11.46）岁；肿瘤直径0.6～3.5 cm，平均（2.13±0.71）cm；肿瘤数目1～4 个，平均（2.58±0.97）个；肿瘤分期：Ta 期25例，T1 期21 例。两组一般资料（性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分期等）均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：经手术病理检查确诊为NMIBC；处于肿瘤分期Ta～T1 期；患者知晓本研究并签订知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证者；伴有严重凝血功能障碍者；合并麻醉禁忌证者；伴有其他恶性肿瘤者。

1.3 手术方法 两组术前均经专科会诊予以扩冠、改善循环、抗感染、降血糖等处理。

1.3.1 剜除组 予以经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤剜除术治疗。具体步骤如下：选司迈等离子电切设备及5F 等离子柱状电极。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，置入尿道司迈等离子电切镜，电切功率设置为60 W，电凝功率设置为30 W，给予生理盐水持续灌洗，使膀胱适当充盈，于镜下探查肿瘤部位、数目、大小，利用等离子柱状电极沿肿瘤基底边缘约1 cm位置以“点踩方式”将膀胱黏膜直至膀胱壁肌层切开，由肿瘤外侧至中心位置利用边切边推抬方式进行剥离，直到完整剥除肿瘤，使用吸引装置将已切除肿瘤组织进行冲洗，术后置入三腔导尿管，低危患者术后立即予以50 mg 吡柔比星进行1 次膀胱灌注，需继续保持膀胱灌注化疗。术后3 个月复查泌尿系彩超，6 个月复查膀胱镜。

1.3.2 电切组 予以经尿道膀胱肿瘤电切术治疗。具体步骤如下：运用司迈等离子电切设备，行硬膜外麻醉，患者取截石位，电切功率设置为140 W，电凝功率设置为60 W，给予生理盐水持续灌洗，使膀胱适当充盈，观察肿瘤位置、数目、大小；对于较小的表浅有细蒂的肿瘤，从基底位置开始剥离，完整切除整块肿瘤，切除深度至肌层，利用冲洗装置对已切除肿瘤组织进行冲洗；对于较大的肿瘤，首先从一侧开始切除，将瘤体变小使瘤蒂显露，随后电切至膀胱基层，切除范围至肿瘤周围2 cm。术后置入三腔导尿管，低危者除术后立即予以50 mg 吡柔比星进行1次膀胱灌注，中/高危者除术后立即予以50 mg 吡柔比星进行1 次膀胱灌注外，仍需继续保持膀胱灌注化疗。术后3 个月复查泌尿系彩超，6 个月复查膀胱镜。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术相关指标，包括手术时长、术中出血量、住院时长、膀胱冲洗时长。（2）随访1 年，比较两组肿瘤复发率，复发标准为再次在膀胱中发现肿瘤。（3）比较两组并发症发生情况，包括膀胱穿孔、闭孔神经反射等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以描述，行t 检验，计数资料以率描述，行χ2检验，P＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时长比较无显著性差异（P＞0.05）；剜除组术中出血量少于电切组，住院时长、膀胱冲洗时长短于电切组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

表1 两组手术相关指标比较

组别 n 手（术m时in）长 术中（m出l）血量 住（院d时）长膀胱（冲h洗）时长剜除组4617.15±5.037.84±1.353.23±1.1824.23±8.66电切组4617.82±4.8318.46±6.275.49±1.8148.23±6.75 t 0.65211.2307.09414.825 P 0.516＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组并发症发生情况比较 剜除组膀胱穿孔发生率为2.17%、闭孔神经反射发生率为2.17%，低于电切组的17.39%、19.57%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组复发情况比较 随访1 年，剜除组失访2例，电切组失访3 例。剜除组复发4 例，复发率为9.09%（4/44）；电切组复发13 例，复发率为30.23%（13/43）。两组复发率比较差异明显，χ2=6.183，P=0.013。

3 讨论

膀胱癌属于常见威胁患者生命安全的肿瘤性疾病，病因尚未明确，发病机制较为复杂，具有较高复发率，临床多采用手术治疗，而反复手术极大增加患者痛苦，且增加手术难度性[4～5]。因此，寻找更为有效的手术方案具有重要意义。随科学技术的发展，微创手术逐渐被广泛应用于各种疾病的临床治疗。经尿道膀胱肿瘤电切术属于常用NMIBC 治疗术式，具有恢复快、创伤小等特点，但术中对基底组织层次难以分清，极易导致切除过深或肿瘤残余，进而增加闭孔神经反射、膀胱穿孔及复发的发生风险，且为降低复发率常需进行二次电切术，效果确切，但不良事件较多[6～7]。因此，仍需继续创新治疗方案，提高手术安全性及有效性。

本研究结果显示，剜除组术中出血量少于电切组，住院时长、膀胱冲洗时长短于电切组，膀胱穿孔发生率、闭孔神经反射发生率及复发率均低于电切组（P＜0.05）。说明与经尿道膀胱肿瘤电切术相比，经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤剜除术可缩短患者住院时间，改善手术情况，降低复发率及并发症发生率。分析原因如下：（1）电切时靶组织外表温度为40～70℃，同时可产生电磁波及焦耳热，利于凝固有机分子键断裂组织创面的蛋白质，有助于封闭血管，进而减少出血量；（2）电极头可准确切割病变部位，术者控制切口深度，极易发现浅肌层，进而降低膀胱穿孔、闭孔神经反射的发生率；（3）切除肿瘤时由外向内边切边推抬，有助于完整切除肿瘤，减少肿瘤残余，进而降低复发率，且术中未直接对肿瘤组织进行切除，可降低粉碎瘤体过程中的种植，进一步降低复发率。但经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤剜除术对于膀胱前壁、顶部肿瘤切除时，操作难度增大，仍需进一步改进器械及提高手术技术。综上所述，与经尿道膀胱肿瘤电切术相比，非肌层浸润性膀胱癌患者行经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤剜除术治疗，可显著缩短住院时间，改善手术情况，降低复发率及并发症发生率。