不同部位皮瓣移植治疗儿童足部轮辐伤的效果比较

刘双来 袁斌 邓名山 王波 程克欢

（江西嘉祐曙光骨科医院 南昌333000）

足部轮辐伤为临床上常见的儿童足部损伤之一，多见于足后跟，因足部卡压在车框架和轮子间，轮辐碾压造成皮肤坏死缺损、跟腱外露等。因足部的特殊性及儿童自身生长发育的特点，导致其处理较为棘手[1]。目前处理该创面的主要方式是皮瓣移植修复，腓肠神经营养血管皮瓣是一种特殊的筋膜皮瓣，能保留相关的血管和神经，被广泛应用于修复脚踝及足部皮肤软组织缺损中[2]。本研究针对儿童足部轮辐伤采用腓肠神经营养血管皮瓣进行治疗，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年3 月～2019 年2 月医院收治的足部轮辐伤患儿60 例为研究对象，随机分为研究组和对照组各30 例。研究组男17 例，女13例；年龄4～12 岁，平均（8.73±2.42）岁；损伤原因：自行车绞伤18 例，电动车、摩托车绞伤12 例；损伤部位：足跟20 例，足背7 例，足踝3 例；损伤严重程度：Ⅱ级17 例，Ⅲ级13 例。对照组男16 例，女14例；年龄3～12 岁，平均（8.45±2.90）岁；损伤原因：自行车绞伤15 例，电动车、摩托车绞伤15 例；损伤部位：足跟19 例，足背6 例，足踝5 例；损伤严重程度：Ⅱ级19 例，Ⅲ级11 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：符合足部轮辐伤的诊断标准；有明确的下肢外伤史；符合皮瓣移植治疗指征；监护人知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：既往存在下肢手术史者；合并其他部位损伤者；合并凝血功能极差或纠正困难者；合并糖尿病者；合并心、肺、肝、肾等严重功能障碍者；存在其他手术禁忌证者。

1.2 手术方法

1.2.1 研究组 给予腓肠神经营养血管皮瓣移植治疗。患儿行连续硬膜外麻醉，取患肢在上的侧卧位，患肢扎气囊止血，创面彻底清创，断裂跟腱直接缝合；旋转点定于外踝尖上5 cm，以腘窝中点至外踝和跟腱连线中点的连线作为轴心线，根据创面的具体情况在小腿前外侧设计皮瓣，皮瓣周边较创面增大1 cm；切开皮肤、皮下组织后分离腓肠神经、小隐静脉及营养血管，然后切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜下，将腓肠神经、小隐静脉带入皮瓣内；将深筋膜与皮下组织间断缝合固定，由近至远切取皮瓣下端至皮瓣远端，蒂部保留1.5～2.5 cm 筋膜，妥善结扎后切断；采取开放式明道转位，将皮瓣覆盖足部创面，将表面皮条与明道两侧的皮肤缝合；供区创面根据张力情况以全厚或中厚皮片覆盖或直接缝合，加压包扎固定。

1.2.2 对照组 给予股前外侧皮瓣移植治疗。患儿体位、麻醉方式及术前其他准备同研究组。皮瓣供区部位选在股前外侧，以髂前上棘和髌骨外缘连线中点为中心，术前用多普勒探测仪在其周围5 cm 范围内确定穿支发出的具体位置，以髂髌线为轴心线勾画皮瓣切取范围，逐层分离股前外侧的皮瓣组织，在外科平面向皮瓣中央分离，选取其中较粗大的穿支作为皮瓣的血管蒂，按照血管走向切开皮瓣内侧至旋股外侧动脉降支，使皮瓣游离；根据需要切取合适长度的血管蒂，确认皮瓣边缘血运情况良好时切取皮瓣，再经明道转移至受区，将皮瓣与皮瓣受区的各血管及神经进行对接；供区创面根据张力情况以全厚或中厚皮片覆盖或直接缝合，加压包扎固定。

1.3 观察指标 随访6 个月，比较两组皮瓣存活率、创面愈合情况（包括创面愈合时间、供区部位皮肤结痂时间）及步行能力。步行能力采用Holden 步行功能分级量表进行评估，量表分为0～5 级，级别越高，步行能力越强。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 软件分析数据。计数资料采用χ2检验，以率表示，计量资料采用t 检验，以表示，等级资料进行秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿皮瓣存活率比较 两组患儿皮瓣均存活，未出现坏死。两组皮瓣存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患儿创面愈合情况比较 研究组创面愈合时间、供区部位皮肤结痂时间明显短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿创面愈合情况比较

表1 两组患儿创面愈合情况比较

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 创面愈合时间 供区部位皮肤结痂时间研究组3013.10±4.23*11.16±2.56*对照组3022.47±6.8919.52±4.78

2.3 两组患儿术后6 个月步行能力比较 研究组Holden 步行功能分级明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿术后6 个月步行能力比较[例（%）]

3 讨论

由于电动车、摩托车迅猛增多及儿童缺乏自我保护意识，足部轮辐伤病例明显增多[3]。儿童足部具有脂肪层较厚、深筋膜不发达的特点，车轮辐条高速旋转磨挫，更易造成皮肤及软组织的大面积撕脱，且通常伴有肌腱、跟腱外露，加之儿童伤后对治疗的不配合，修复难度远高于成人，导致后期可能发生踝关节发育畸形，从而对患儿的身心发展造成持久不良影响[4]。因此，积极、有效的修复措施对足部轮辐伤患儿具有重要意义。

皮瓣移植是修复足部软组织缺损最主要方法，目前临床上皮瓣种类较多，而不同的皮瓣修复效果不同，如小腿的肌皮瓣、带血管蒂的岛状皮瓣等，需要牺牲供区主干血管，且对手术精细度要求较高，限制了其临床应用[5～6]。腓肠神经营养血管皮瓣和股前外侧皮瓣均为新型的皮瓣修复方式，因其操作简单、损伤小，己成为临床修复足部软组织缺损的常用方法。股前外侧皮瓣切取面积较大，可带神经移植，对大面积软组织缺损修复效果良好，但该供区的皮瓣较厚，术后极易发生皮瓣臃肿现象，可能影响患者足部美观，且皮瓣供区护理难度较大，不利于足部功能的恢复[7]。腓肠神经营养血管皮瓣的供血血管是由轴心动脉发出的分支，不牺牲主干动脉，走行过程中会沿血管主干长轴的方向形成支链血管丛，皮瓣的血供可靠，静脉回流充分，能保证移植后皮瓣的血流，且对供区组织血管损伤小，不会明显影响供区组织的血供；此外，该皮瓣还可获较长的血管筋膜蒂及较大面积的逆行筋膜皮瓣，旋转灵活，使得修复前足软组织缺损也成为可能[8]；同时腓肠神经营养血管解剖恒定，变异少，不需吻合血管，从而降低了手术的难度和风险，操作简便[9]；加上供区皮瓣厚度适中，色泽与受区组织相似，符合足部皮肤要求，对受区的感觉功能及外形修复效果较好[10]。

本研究结果显示，两组患儿皮瓣存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组创面愈合时间、供区部位皮肤结痂时间明显短于对照组（P＜0.05）；研究组Holden 步行功能分级明显优于对照组（P＜0.05）。表明腓肠神经营养血管皮瓣和股前外侧皮瓣移植治疗均具有较高的成活率，但研究组修复效果更为显著，能有效促进患儿术后行走功能的恢复，考虑原因为股前外侧皮瓣需分离1 条主干血管和1 条皮神经，从而影响创面愈合和供区创面的恢复。综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣治疗儿童足部轮辐伤临床效果显著，能有效促进创面愈合、改善步行能力，值得临床推广应用。