不同麻醉深度对老年腹腔镜手术患者脑功能的影响

王勇 马润星 周军 (遵义市第一人民医院 遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000)

腹腔镜技术因具有创伤小、易恢复且对患者机体影响较小等优势，近年来得到广泛应用〔1，2〕。但腹腔镜手术仍属于一项侵入性操作，患者会出现不同程度的应激反应，且麻醉会影响患者血流动力学稳定性，增加对患者身体损伤。老年人随着年龄增长，自身大脑调节能力逐渐减弱，难以耐受手术对脑组织造成的影响，故老年患者术后常并发脑神经功能障碍，出现记忆力减退、学习能力降低、情感表达能力减退症状，症状轻者持续时间短，不进行干预可自愈，但损伤严重的患者生活质量降低，给患者家庭及社会带来严重负面影响〔3，4〕。因此临床中如何减轻麻醉对老年患者脑功能损伤，降低神经功能障碍发生率，成为众多研究学者广泛关注的问题。麻醉深度是手术麻醉管理重要组成部分，不同麻醉深度对机体影响存在一定差异性，但目前尚无定论〔5，6〕。本研究进一步观察不同麻醉深度对老年腹腔镜手术患者脑功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年6月至2019年8月在遵义市第一人民医院接受腹腔镜手术治疗老年患者103例临床完整资料，根据麻醉深度不同，将浅麻醉患者52例纳入A组，将深麻醉患者51例纳入B组。A组男29例，女23例；年龄60～80〔平均(69.64±8.24)〕岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级24例，Ⅲ级15例；手术类型：直肠癌根治术8例，胃癌根治术12例，子宫双附件切除术和盆腔淋巴结扫除术10例，结肠癌根治术22例。B组男31例，女20例；年龄60～80〔平均(70.21±8.31)〕岁；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级23例，Ⅲ级13例；手术类型：直肠癌根治术7例，胃癌根治术14例，子宫双附件切除术和盆腔淋巴结扫除术11例，结肠癌根治术19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①行腹腔镜手术手术治疗者；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③术前血压控制良好，规律服用降压药物者；④无精神疾病，具有认知能力者；⑤无脑出血及脑梗死等中枢神经损伤者；⑥无麻醉相关禁忌证者；⑦临床资料完整者。

1.2.2排除标准 ①合并高血压肾病及心脏病者；②合并肝、肾等脏器功能障碍者；③伴有心房颤动、心律失常者；④长期服用抗抑郁及镇静类药物者。

1.2.3剔除标准 ①术中发生大出血，且根据术中具体情况更改手术方式者；②术后未能获得相关研究数据者；③术中死亡者。

1.3方法 所有患者术前8 h禁食，4 h禁饮，且不使用任何辅助镇静催眠剂类药物，患者入室后及时建立静脉通道，采用迈瑞 IPM6多功能监护仪进行常规监测。术中麻醉深度根据麻醉趋势数(NTI)进行控制，常规消毒前额皮肤，放置电极片，采用单通道检测麻醉趋势(NT)，电极电阻<6 kΩ。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格：5 ml∶5 mg)0.04 mg/kg，可先给予面罩吸入6%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20173007，规格：120 ml)氧流量为5 L/min。麻醉深度NTI相关标准：A组：47～64，B组：20～36，静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg联合顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg)0.2 mg/kg，而后进行麻醉插管，使用麻醉机进行机械通气(相关参数设置：潮气量8～10 ml/kg，氧流量2 L/min，呼吸频率11～13次/min，呼吸比为1∶2)，维持麻醉：给予七氟烷吸入麻醉+连续微量泵入瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg)0.05～0.20 μg/(kg·min)。术后两组均采取相同镇痛方式，将芬太尼6 μg/kg注入100 ml生理盐水中进行静脉滴注，2 ml/h。

1.4观察指标 ①血流动力学。记录两组麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、插管结束后(T3)、手术1 h(T4)、术毕(T5)、拔管后(T6)平均动脉压、心率及NTI。②认知功能障碍发生率。采用简易智力状态检测量表(MMSE)〔7〕评价患者术前1 d、术后1 d、术后3 d脑功能状况，分别从时间定向、地点定向、表达、注意力和计算能力、行为能力等进行评价，满分30分，认知能力越好评分越高，术后MMSE评分低于术前2分，则认为发生认知功能障碍。③脑功能损伤标志物。抽取患者T1、T2、T3及T4静脉血2 ml，离心处理后，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测血清S100β蛋白水平。④不良反应。包括恶心、呕吐、寒战等。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学、心率及NTI比较 两组T2、T3平均动脉压均低明显于T1(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组T3心率较T1明显升高(P<0.05)，但两组间心率差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1 NTI均明显高于T2、T3、T4、T5，且A组NTI的T2、T3、T4、T5明显高于B组(P<0.05)。见表1。

指标组别nT1T2T3T4T5T6平均动脉压(mmHg)A组5286.13±11.4271.65±15.341)77.13±10.241)86.54±9.5485.54±15.3286.94±13.24B组5188.01±12.3166.84±14.341)78.56±8.641)86.34±13.2483.41±13.2489.51±14.13t值0.8041.6430.7650.0920.7540.953P值0.4230.1040.4460.9270.4520.343心率(次/min)A组5279.36±6.1580.24±7.3485.64±13.241)76.43±5.7978.08±8.4681.39±9.64B组5177.81±5.6481.74±8.3485.71±14.321)74.15±6.3877.98±7.0681.64±8.46t值1.3320.9700.0261.8980.0650.140P值0.1860.3350.9800.0610.9480.889

指标组别nT1T2T3T4T5T6NTIA组5297.82±2.7658.91±3.311)55.39±2.641)49.67±2.151)60.34±3.151)93.65±1.34B组5196.84±2.6428.54±6.611)30.72±2.411)19.72±2.641)30.42±2.711)93.35±1.54t值1.84129.56949.50363.18851.6321.055P值0.0690.0000.0000.0000.0000.294

与T1比较：1)P<0.05；表3同

2.2两组认知功能比较 两组术前1 d、术后1 d及术后3 d MMSE组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组认知功能障碍发生率比较 A组认知功能障碍发生率〔17例(32.69%)〕明显高于B组〔7例(13.73%)，χ2=5.183，P=0.023〕。

2.4两组脑功能损伤标志物比较 两组T2、T3血清S100β蛋白水平均明显高于T1(P<0.05)；B组T3、T4血清S100β蛋白水平明显低于A组(P<0.05)。见表3。

表2 两组MMSE评分比较 分)

组别nT1T2T3T4A组521 046.35±201.351 664.35±179.541)1 957.64±256.431)1 294.35±221.34B组511 039.68±198.671 732.24±215.671)1 754.32±241.211)1 054.84±201.41t/P值0.169/0.8661.738/0.0854.143/0.0005.741/0.000

2.5两组不良反应比较 两组术中均未出现严重不良反应，麻醉安全性较高。

3 讨 论

术后认知功能障碍是术后出现的一种中枢神经系统并发症，常会影响记忆力、定向力、注意力、思维力及执行力等，且根据美国精神基本诊断与统计手册中对认知功能障碍分类标准中将术后认知功能障碍归属于轻度神经认知障碍，不仅影响患者术后康复进程，且会增加并发症及死亡风险〔8～10〕。短暂脑功能障碍不进行人为干预，后期可自行改善，但长期严重的脑功能障碍会严重影响患者身心健康。目前，临床中对术后认知功能障碍具体发病机制尚无明确定论，但认为与手术创伤、合并多种基础疾病、麻醉等诸多因素相关，其中麻醉是保障手术顺利进行的关键环节，因此临床中有效合理控制麻醉尤为关键〔11，12〕。

麻醉深度是麻醉的重要组成部分，过浅麻醉会影响整个手术的正常进行，且会增加心血管意外事件发生风险，而过深麻醉则会导致脑细胞缺氧损伤脑组织，但目前临床中尚无统一定论〔13，14〕。本研究结果说明不同深度麻醉对老年腹腔镜手术患者血流动力学影响无差异，但与浅度麻醉相比，深度麻醉更利于保护老年患者脑神经功能，可减低术后神经功能发生风险。分析其原因麻醉药物在进入人体后主要通过中枢神经系统兴奋性突触传递，产生一定抑制作用，继而影响神经突触的传递，达到麻醉效果，而较大剂量麻醉药物的使用及麻醉深度的增加，会增加对中枢神经系统兴奋性突触的抑制，继而抑制神经性疾病的电活动，使其无法正常产生一定量的细胞因子，导致神经疾病发生条件欠缺，继而减轻对神经组织的损伤，降低神经疾病发生风险〔15，16〕。

血清S100β蛋白是一种广泛分布于中枢神经系统星状神经胶质细胞液中的酸性钙结合蛋白物质，具有促进神经胶质细胞生长、增殖、分化等作用，且对记忆力及学习产生一定影响。因此，当中枢神经受到损伤后，S100β蛋白分泌量会增加，继而脑脊液经受损的血脑屏障进入血液，使血清中S100β蛋白水平增加，故血清S100β蛋白是临床中评价脑组织损伤的重要标志物〔17，18〕。本研究结果表明深度麻醉具有保护神经功能的作用。