维生素D联合有氧运动对老年维生素D缺乏2型糖尿病患者胰岛素抵抗的影响

杨士桂 林海 杨虹 (温州医科大学附属第三医院，浙江 温州 325200)

2型糖尿病的发病与胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足有关〔1〕。证实维生素D参与了人体葡萄糖代谢过程，而维生素D缺乏可增加糖调节受损及2型糖尿病的患病风险〔2〕。炎症反应是2型糖尿病的发病机制之一，其可能导致胰岛β细胞功能发生障碍和胰岛素抵抗增加。血清25羟维生素D〔25(OH)D〕水平与炎症指标呈负性相关，提示维生素D水平降低可能导致了炎症反应发生〔3〕。维生素D可通过影响胰岛素抵抗参与2型糖尿病的发生，且维生素D对炎症因子也具有重要调控作用，但其对维生素D参与2型糖尿病的发生机制尚未明确〔4〕。本研究旨在对2型糖尿病患者25(OH)D水平进行检测，并通过对维生素D缺乏2型糖尿病患者补充活性维生素D联合有氧运动干预，研究维生素D缺乏是否增加2型糖尿病患者胰岛素抵抗，且补充维生素D联合有氧运动对改善胰岛素抵抗具体效果及可能机制。

1 资料与方法

1.1纳入对象 研究设计内容获得温州医科大学附属第三医院医学伦理委员会批准同意，选取2019年1～8月在温州医科大学附属第三医院接受治疗的老年维生素D缺乏2型糖尿病患者150例作为研究对象。纳入者及其家属对本次研究实施的内容均知情，并签署知情同意书。其中男59例，女91例；年龄63～82岁，平均年龄(75.34±4.11)岁；体重指数(BMI)22～25 kg/m2，平均(23.57±0.98)kg/m2；糖尿病病程2～7年，平均(5.44±1.03)年。随机分组，4组性别、年龄、BMI、糖尿病病程、收缩压及舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2诊断标准 2型糖尿病患者均需符合《中国糖尿病防治指南》〔5〕内相关诊断标准；根据2011年美国内分泌学会维生素D临床诊疗指南对维生素D水平的评定标准，将入选者血清25(OH)D<20 ng/ml定为维生素D缺乏。

1.3纳入标准 ①符合2型糖尿病的诊断标准；②无消化系统疾病、甲状旁腺疾病；③近3个月未使用胰岛素、钙剂和维生素D制剂；④近1个月内未服用雌激素或糖皮质激素类药物；⑤年龄≥60岁；⑥糖化血红蛋白水平在过去的3个月≤8.0%且保持稳定，并在近期内没有更换过和计划更换降血糖药；⑦近1年内没有运动锻炼习惯。

组别n男/女(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)维生素D组4016/2475.38±4.0323.49±0.355.76±1.01138.67±4.3584.38±6.12运动组4018/2273.99±5.7823.56±0.765.68±2.23138.98±5.8985.67±4.98联合组4017/2374.67±4.6823.41±0.225.31±2.59140.46±2.1386.94±3.18对照组308/2275.29±4.2323.58±0.435.13±1.35139.78±4.1185.38±5.11χ2或F值2.7310.7000.9290.8471.363 1.808P值0.4350.5540.4280.4700.2560.148

1.4排除标准 ①维生素D及钙剂过敏者；②吸烟、酗酒者；③近期有急性感染、应激情况者；④合并糖尿病急性并发症者；⑤心肝肾功能不全、骨质疏松及骨折者；⑥曾使用胰岛素治疗者。

1.5方法 ①收集入选者年龄、性别、2型糖尿病家族史，入选者穿着轻薄衣裤及脱去鞋子后测量身高、体重，体重除以身高的平方计算BMI；入选者休息5 min及10 min时分别测量一次收缩压及舒张压。②维生素D组口服骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司，国药准字J20150011，规格0.25 μg/粒)，1粒/次，1次/d，同时口服钙尔奇D片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格600 mg/片)，1片/次，1次/d。运动组有氧运动干预：指导患者从餐后1 h开始，根据Ⅳ级运动处方进行，包括热身、基本运动及放松训练三部分，热身环节以肢体活动如伸展、下蹲、旋转为主，每个动作练习3～5组，持续3～5 min，共15～20 min；基本运动主要包括有氧健身操、常规跑步、一定的肢体强度训练，每项运动可进行30 min，共50～60 min；放松训练以形体塑造、瑜伽、慢跑、游泳为主，每项运动可进行30 min，共50～60 min。联合组补充活性维生素D联合有氧运动干预治疗：方法同维生素D组、运动组。对照组服用与活性维生素D同规格、同厂家、同剂量的安慰剂进行治疗。入选者均治疗3个月后观察临床指标。

1.6评价指标 分别在治疗前及治疗3个月后早晨，空腹抽取患者5 ml静脉血，经CTK32R自动脱盖离心机(山东博科生物产业有限公司)，以3 000～5 000 r/min的速度离心，取血清待检测。①使用电化学发光法检测血清25(OH)D水平；②采用ARCHITECT c16000生化检测仪(上海寰熙医疗器械有限公司)对空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6及空腹C肽的水平进行检测。③计算并分析胰岛素抵抗水平，胰岛素抵抗水平=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5。

1.7统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验，方差分析，χ2检验。

2 结 果

2.1空腹血糖、空腹胰岛素及胰岛素抵抗水平 治疗后，维生素D组、运动组及联合组空腹血糖、空腹胰岛素及胰岛素抵抗水平均低于治疗前，且联合组空腹血糖、空腹胰岛素及胰岛素抵抗水平均低于维生素D组、运动组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后上述指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

时间组别n空腹血糖(mmol/L)空腹胰岛素(mIU/L)胰岛素抵抗水平25(OH)D(nmol/L)空腹C肽(ng/ml)糖化血红蛋白(%)治疗前维生素D组407.43±0.9224.35±6.348.04±1.3623.03±3.122.57±0.868.07±1.10运动组407.39±0.9525.42±5.468.35±1.2324.01±2.112.67±0.328.06±1.13联合组407.41±0.3624.48±6.418.06±1.3423.21±3.032.43±0.898.09±1.03对照组307.42±0.3824.68±5.988.14±1.2223.25±3.012.51±0.768.05±1.06F/P值0.022/0.9960.248/0.8630.480/0.6970.930/0.4280.735/0.5330.009/0.999治疗后维生素D组406.99±0.231)2)21.38±6.961)2)6.64±0.961)2)31.23±4.641)2)3.41±0.781)2)5.69±1.221)2)运动组406.94±0.471)2)20.40±6.511)2)6.29±0.721)2)29.98±3.871)2)2.99±0.741)2)6.35±1.351)2)联合组405.12±0.461)17.23±5.231)3.92±0.591)38.35±5.621)3.99±0.461)4.53±2.321)对照组307.39±0.592)24.65±5.482)8.10±1.012)24.34±1.012)2.52±0.832)8.03±1.072)F/P值197.196/0.0008.629/0.000158.358/0.00063.602/0.00027.566/0.00028.595/0.000

与同组治疗前对比:1)P<0.05；与联合组对比:2)P<0.05；表3同

2.225(OH)D、空腹C肽及糖化血红蛋白水平 治疗后，维生素D组、运动组及联合组25(OH)D、空腹C肽均高于治疗前，糖化血红蛋白低于治疗前，且联合组25(OH)D、空腹C肽均分别高于维生素D组、运动组及对照组，糖化血红蛋白低于维生素D组、运动组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后上述指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3TNF-α及IL-6水平 治疗后，维生素D组、运动组及联合组TNF-α、IL-6均低于治疗前，且联合组TNF-α、IL-6均低于维生素D组、运动组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组TNF-α及IL-6水平对比

3 讨 论

目前，2型糖尿病的患病率逐年上升，且预测2035年预计将突破6亿〔6〕。有研究统计，糖尿病所导致的病残、病死率仅次于癌症及心血管疾病〔7〕。而且糖尿病患者易发生冠心病、脑卒中、慢性肾脏疾病、视网膜病变、糖尿病足等多种并发症，对患者健康及生活质量造成严重危害，对社会造成了巨大的经济负担〔8〕。因此，如何采取合理、有效的措施对2型糖尿病患者的治疗具有重大意义。

2型糖尿病的发病机制较为复杂，通常是由多种因素联合导致。体内及体外研究均发现，在正常情况下，经葡萄糖刺激的胰岛素分泌及维持正常糖耐量通常依赖于维生素D〔9〕。有学者对健康人群进行葡萄糖钳夹试验时发现，维生素D水平与胰岛素分泌第1时相、第2时相呈显著正相关〔10〕。陈海燕等〔11〕研究表明，使用维生素D治疗患者的空腹血糖值均显著低于使用常规治疗的患者，长期补充维生素D有助于改善2型糖尿病肥胖患者的胰岛素抵抗水平，达到更好的血糖控制。本次研究结果与上述研究具有一致性。文献指出，维生素D可通过影响胰岛素抵抗参与2型糖尿病的发生，且维生素D对炎症因子也具有重要调控作用〔12,13〕。血清25(OH)D能够激活患者体内的L型钙离子通道，从而使Ca2+进入其胰岛细胞内，最终使其大量释放胰岛素，进而达到降低2型糖尿病患者血糖值的作用〔14,15〕。但当患者体内血清25(OH)D水平较低时，其不仅容易降低胰岛素的敏感性，同时容易促使患者体内发生炎症反应，从而增加胰岛素抵抗水平〔16,17〕。本次研究表明，对2型糖尿病患者使用维生素D联合有氧运动进行干预治疗，能够有效降低患者的空腹血糖水平，改善其胰岛素抵抗情况，减少炎症反应的发生，疗效显著。同时，规律的有氧运动能够辅助降低2型糖尿病患者血糖水平，改善其血管内皮功能，降低血不良细胞因子水平〔18〕。