新型冠状病毒肺炎疫情期间不同人群心理状态的Meta分析

李 伟，张彩迪，罗金晶，张慧娟，吴 卉，杨璧西，朱怡康，李 惠＃，樊 博，李春波，4，5，6＃

（1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；3.上海交通大学国际与公共事务学院，上海 200030；4.上海交通大学心理与行为科学研究院，上海 200030；5.上海交通大学脑科学与技术研究中心，上海 200030；6.中国科学院脑科学与智能技术卓越创新中心，上海 200030）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID⁃19）疫情自2019年底暴发后，从湖北省武汉市迅速蔓延至全国。2020年1月20 日，国家卫健委将新型冠状病毒感染的肺炎纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。随后，世界卫生组织（WHO）宣布将该肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）。面对新发患者数的急剧增加和疾病结局的不确定性，从一线医护人员到普通民众，都承受着不同程度的心理应激。

目前互联网、智能手机的普及，大大提高了在COVID⁃19 疫情中开展心理卫生服务工作的效率，到目前为止，已经有心理健康方面的网上在线调查［1］，横断面现场调查研究的专业学术文章也陆续有在线发表，但调查对象分散，且样本量小，有限的几个较大样本研究调查心理维度比较单一［2⁃3］，故本研究从已发表的中英文文献中，对COVID⁃19 疫情下的心理健康状况进行Meta 分析，概括归纳疫情期间不同人群的精神心理反应特征，为今后的疫情防控心理危机干预提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

电子检索：检索的英文数据库为 PubMed、Embase、 the Cochrane Library、 EBSCO、 Web of Science、ALOIS、PsycINFO、CINAHL、ClinicalTrials.gov；中文数据库为中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WANFANG DATA）、维普期刊资源整合服务平台（VJIP）、中国生物医学文摘数据库（SinoMed），中国生物医学文献服务系统、公共信息发布平台（微信公众号或微博）。英文检索关键词“novel coronavirus pneumonia”“NCP”“2019⁃nCoV”“COVID⁃19” “ coronavirus disease 2019” “ mental health”“depression”“anxiety”“psycho∗”“stress”；中文检索词为“新型冠状病毒肺炎”“新冠病毒”“新冠肺炎”“COVID⁃19”“2019 冠状病毒病”“2019 新型冠状病毒感染”“2019⁃nCOV 肺炎”“新型冠状病毒”“NCP”“抑郁”“焦虑”“心理”“应激”“危机”“失眠”“睡眠障碍”和“创伤”。检索自 2020年 1月1 日（2019年12月31 日武汉市卫健委首次公开通报肺炎疫情，称已发现27 例病例，其中7 例病情严重，但提及“到目前为止调查未发现明显人传人现象，未发现医务人员感染”［4］）开始，截止至 2020年3月6 日公开发表、发布的关于COVID⁃19 疫情期间心理状况调查。在检索时按照不同数据库的要求进行制定。

手动检索：对所纳入研究的参考文献列表进行手动检索以进一步发现相关研究，辅以文献追溯方法；同时向该领域专家请教是否有正在进行的相关研究，收集所有国内外公开发表的相关文献。

1.2 文献纳入和排除标准

本研究纳入学术期刊或公共信息发布平台（微信或微博心理健康状况调查）的调查研究。本研究已在 PROSPERO 注册（CRD42020171485）。

1.2.1 研究类型 横断面研究（现场调查或网上在线调查）、队列研究、干预研究。

1.2.2 研究对象 疫情期间所有人群。按照人群可能承受的心理应激强度对人群划分为4 类：一线医务人员、患者、隔离人群、普通人群。

1.2.3 剔除标准 排除以下研究：（1） 描述类综述研究；（2） 研究计划；（3） 重复发表／收录的研究；（4） 数据不完整以及联系作者后仍无有效数据。

1.3 文献筛选和数据提取

由2 位研究人员（罗金晶、张彩迪）按照检索词和策略，独立在电子数据库进行文献检索，对检索到的所有文献采用EndNote X9 软件管理文献。由2位研究人员（张彩迪、罗金晶）对文献筛选，第1 步进行去重复；第2 步根据入组和排除标准，浏览文献标题和摘要筛查文献；第3 步对筛选出的文献进一步阅读全文，根据入组和排除标准进一步筛查文献，确定入组研究。若2 位检索结果存在分歧，则2 位研究者共同审查文献并分析存在分歧的原因，如仍意见不一致则由第3 者（朱怡康）进行审核判定。制定数据提取表，由2 名研究者（李惠、李伟）对资料进行提取并核对。提取内容包括研究发表时间、样本量、样本调查时间段、研究对象（特殊人群、患者、隔离、湖北省内普通人群、湖北省外普通人群）、调查地点、方法（问卷、调查方式、抽样方法）、数据来源（学术期刊、网上调查、开放数据库）。

1.4 文献质量评价

横断面调查研究以观察性流行病学研究报告规范（Strengthening the Reporting of Observational Stu⁃dies in Epidemiology，STROBE）［5］中列举的必需项目清单为标准，依次对每项研究的题目、摘要、前言、方法、结果、讨论5 个部分22 个项目进行质量评价，每个项目1 分，满分为22 分，分数越高，则论文报告质量越高。

1.5 统计分析

应用 OpenMeta ［Analyst］（美 国布朗大学，http：∥www.cebm.brown.edu／openmeta／index.html）进行数据分析，考虑到部分纳入研究的检出人数较少，故将检出率进行对数转换后进行Meta 合并，以保证95%CI 为0～1。合并计算的结果用森林图等标示。

异质性分析：I2（异质性导致的效应值变异统计量）＜50%，P≥0.1 的研究被认为是同质性研究，采用固定效应模型；I2＞50%时说明研究间存在实际异质性，应采用随机效应模型，根据可能影响研究间异质性的因素，进一步将心理状况按照研究对象（一线医务人员、患者、隔离人员、普通人群）、样本来源（湖北省内、其他省市）进行亚组分析。

发表偏倚：采用 R3.5.1 软件（https：∥www.r⁃project.org）制作漏斗图进行发表偏倚定性分析；同时采用秩相关检验法（Begg's rank method）进行发表偏倚的定量分析，当P＞0.05，提示无发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入研究基本情况

检索结果如下：PubMed 17 篇，Embase 54 篇，the Cochrane Library 3 篇，EBSCO 225 篇，Web of Science 43 篇，ALOIS 0 篇，PsycINFO 4 篇，ClinicalTrials.gov 1 篇；中国知网55 篇，万方数据库1 篇，重庆维普中国科技期刊数据库9 篇，中国生物医学文献数据库（SinoMed）93 篇，中国科学院科技论文预发布平台4 篇。中英文文献共 509 篇，将检索结果均导入Endnote X9 文献管理工具，自动核对去除重复文献72 篇。根据纳入和排除的标准，通过阅读文献标题和摘要排除了401 篇，通过阅读全文，排除18 篇，共获得20 篇疫情期间心理状态调查的文献，因2 篇中文文献撤稿，予以剔除，最终纳入中文发表文献16篇，英文发表2 篇；同时检索到公共信息发布平台（微信公众号或微博）11 篇，根据研究的纳入排除标准，纳入了2 项公共信息发布平台的数据；同时纳入专家提供待发表灰色文献1 篇，调查人群总计94 381 例，调查对象来自全国各省、自治区、直辖市以及港澳台地区（表1）。

表1 纳入研究基本特征Tab.1 Characteristics of the included study

2.2 研究质量评估

本研究纳入了18 篇公开发表的文献，2 项公共信息发布平台数据及1 篇灰色文献，对纳入的文献进行 STROBE 的评价结果显示，4 篇文献［6，8，22⁃23］的评分＜11，最低 5 分，最高 19 分，平均（13.38±4.19）分，处于中等偏下水平。

2.3 异质性检验

对COVID⁃19 患者精神心理状态检出率的异质性检验结果均显示，I2＞96%（P＜0.05），提示不同研究的异质性大，因此采用随机效应模型进行总效应分析；同时按照可能影响因素，对人群和地域分亚组进行分析。

2.4 精神心理状态（包括症状、症状群等）的检出率

精神心理状态选取与应激相关的6 个症状（群），症状及症状群的相关界定，按照各个研究的相应界定，分析症状占调查人群的比例。其检出率依次如下：睡眠问题检出率 49.8% （95% CI：18.6%～81.1%），累计调查10 504例；恐惧症状检出率46.5%（95%CI：19.7% ～75.5%），累计调查 9 192 例；焦虑症状检出率 44.5%（95%CI：29.8% ～60.1%），累计调查13 057 例；应激相关症状检出率21.6%（95%CI：3.4%～68.1%），累计调查 10 415例；躯体症状检出率 20.1% （95% CI：5.6% ～51.8%），累计调查9 407 例；抑郁症状检出率18.9%（95%CI：13.0%～26.6%），累计调查 33 839 例。如果研究未区分上述症状则纳入为综合心理症状，其检出率为 72.9%（95%CI：26.4%～95.2%），累计调查52 819 例。

2.5 亚组分析及敏感性分析

为增加结果的稳健性，降低研究间的异质性，按照可能影响因素，对人群和地域分亚组进行分析。

2.5.1 不同人群的精神心理状态的检出率 按照受访人员感染和接触新型冠状病毒的状态，将受访人员分为COVID⁃19 患者、医学或自我隔离人员、一线医务人员和普通民众，结果显示：焦虑症状的检出率（图1）最高的是隔离人员［61.4%（95%CI：51.3%～70.6%）］，然后依次为 COVID⁃19 患者［57.0%（95%CI：38.7%～73.6%）］、一线医务人员［41.1% （95% CI：28.4%～55.1%）］、普通民众［40.6%（95%CI：15.1%～72.4%）］；抑郁症状的检出率（图2） 最高为隔离人员 ［30.9% （95%CI：17.1%～49.3%）］，然后依次为 COVID⁃19 患者［27.1%（95%CI：17.3%～39.8%）］、一线医务人员［13.4% （ 95% CI：5.3%～29.7%）］、普通民众［12.6%（95%CI：7.2%～21.2%）］；在应激相关症状的检出率方面，一线医务人员为73.4%（95%CI：71.1%～75.5%），高于普通民众的2.3%（95%CI：0.6%～8.7%）；在躯体症状的检出率方面，普通民众为 55.4%（95%CI：38.3%～71.3%），高于一线医务人员的11.2%（95%CI：4.3%～26.1%）；在睡眠问题的检出率方面，COVID⁃19 患者为 99.3%（95%CI：89.7%～100%），高于一线医务人员的49.7%（95%CI：24.2%～75.4%）。

图1 根据人群分类进行亚组分析的焦虑症状检出率Fig.1 The prevalence of anxiety symptoms by subgroup analysis according to population classification

图2 根据人群分类进行亚组分析的抑郁症状检出率Fig.2 The prevalence of depression symptoms by subgroup analysis according to population classification

在不同人群亚组内进一步分为湖北省内和湖北以外其他省市进行比较，结果显示：身处湖北省内的疫情抗击一线医务人员的焦虑症状检出率为39.6%（95%CI：5.3% ～88.4%），高于其他省市医务人员的 12.3%（95%CI：0.9%～69.2%）；而身处湖北省内疫情抗击一线医务人员的抑郁水平检出率为4.6%（95%CI：2.5%～8.3%），低于其他省市一线医务人员的17.7%（95%CI：1.0%～82.4%）。

2.5.2 不同地域人群精神心理状态的检出率 按照受访人员所在行政区域分为湖北省和湖北以外其他省市，结果显示：湖北省内受访人群焦虑（图3）、抑郁（图4）、恐惧、躯体症状的检出率分别为39.6%（95%CI：5.3% ～88.4%）、4.6%（95%CI：2.5% ～8.3%）、26.1% （95%CI：4.8%～71.1%）、19.8% （95%CI：3.9%～60%），均低于其他省市的受访者［43.9%（95%CI：26.8% ～62.6%）、27.5%（95%CI：11.5%～52.7%）、73.9% （95%CI：16.5%～97.6%）、46.6%（95%CI：39.9%～53.4%）］。湖北省内 COVID⁃19 患者群体睡眠问题检出率为99.3%（95%CI：89.7%～100%），明显高于其他所有群体。

图3 根据区域分类进行亚组分析的焦虑症状检出率Fig.3 The prevalence of anxiety symptoms by subgroup analysis according to regional classification

图4 根据区域分类进行亚组分析的抑郁症状检出率Fig.4 The prevalence of depression symptoms by subgroup analysis according to regional classification

2.5.3 敏感性分析 剔除偏倚风险较高的研究（STORBE 评分＜11）后进行敏感性分析，发现亚组分析在焦虑及抑郁症状的检出率方面发生了方向性变化。结果显示：湖北省内人群焦虑症状的检出率为 67.5%（95%CI：16.6%～95.6%），高于其他省市受访人群［49.4%（95%CI：33.4%～65.5%）］；而抑郁症状的检出率最高为隔离人员［30.9%（95%CI：17.1%～49.3%）］，然后依次为 COVID⁃19 患者［27.1% （95% CI：17.3%～39.8%）］、普通民众［12.6%（95%CI：7.2%～21.2%）］、一线医务人员［9.2%（95%CI：2.1%～32.5%）］；需要在结果解释时谨慎处理；其余Meta 分析结果未发生方向性变化，提示结果的稳定性较高。

2.6 发表偏倚评估

采用漏斗图进行发表偏倚定性分析，如图5 所示，分布对称；同时采用秩相关检验法（Begg's rank method）进行发表偏倚的定量分析，Kendall's tau＝-0.02（P＝0.92＞0.05），提示无发表偏倚。

图5 发表偏倚漏斗图Fig.5 Funnel plot of publication bias

3 讨 论

本研究对COVID⁃19 暴发后不同人群心理状态异常进行Meta 分析，并按照焦虑、恐惧、抑郁、躯体症状、睡眠问题和应激相关症状群进行了初步分析，发现睡眠问题、恐惧及焦虑症状的检出率较高。亚组分析结果显示，隔离人员在焦虑、抑郁症状中的检出率最高，不仅高于医务和普通人群，也高于COVID⁃19 患者，可能与期待性焦虑、对检测结果的不确定性等有关。此结论与SARS 期间研究结果类似［24⁃27］。亚组分析还显示，相对于普通人群，一线医务人员应激相关症状检出率较高，而躯体症状检出率较低，分析其原因，可能为医务人员工作在一线虽应激水平高［1］，但基于更多的医学专业知识，对疾病认识更全面，有一定的自我调整能力［28］。由于纳入研究样本量较小，对结果的解释还需慎重，有待今后扩大样本并进行定性研究。

对不同区域的症状群分析结果显示，焦虑、睡眠问题，湖北省内人群高于省外人群，与应激水平相符；但其他各症状群均为湖北省内人群低于省外人群，可能与人群对灾难所引起的“心理台风眼效应”有关，即时间上与高风险发生间隔越短民众心理越平静；空间上与高风险区域距离越近民众心理越平静。

本研究结果显示，各研究之间存在明显异质性，但本研究的目的在于对疫情期间国民整体心理状态进行评估，涉及人群、地域等诸多因素影响，因此对于Meta 合并结果的解释需谨慎对待。为降低异质性，进行分层亚组分析后，异质性仍旧较大，原因可能是不同研究对存在症状的界定不同，且有部分研究使用的是自编量表，尚未进行信效度检验［13⁃14，19］。同时，本研究纳入的大部分研究采用线上自评量表进行评估，因此导致受访者对评估条目的理解产生误差，进而导致异质性较大。提示在今后公共突发事件心理状态调查研究中，需要完善研究方法，选择方便实测且信效度高的筛查工具，这对反映我国公共卫生突发事件心理状态真实情况至关重要。

对纳入的21 项研究根据STROBE 声明依次进行评价，结果显示总体研究报告质量处于中等偏下水平，但最新发表研究的报告水平呈升高趋势。建议今后研究报告应该进一步按照STROBE 声明进行详细报告［29］。本研究与研究计划不一致的地方，限于文章篇幅等原因，尚未进行Meta 回归等分析报告。

综上，疫情所致精神心理问题检出率较高，虽然在线问卷调查成为疫情防控期间调查研究的主流方式［6］，且多为被调查者自愿参加，但可能存在样本选择偏倚，尤其是高龄和低龄人群的参与度偏低。目前尚缺乏对COVID⁃19 疫情心理应激反应进行动态连续调查的全人群大样本研究。随着新证据的不断涌现，可考虑对Meta 分析进一步更新，并提供Meta 回归等，对与疫情相关因素进行分析，对以后类似公共卫生事件建立国家级预案及转诊、分层干预的心理健康保障体系提供证据支持。