破格救心汤对慢性心衰合并室性心律失常患者心功能、血尿酸、血清Ⅲ型前胶原氨基端肽水平的影响

刘华英，涂婉华，董 进

(武汉市第一医院中医部，湖北 武汉 430022)

慢性心力衰竭是临床上一种常见的心内科疾病，是各种心脏病发展的终末阶段，发病率高、预后差，年病死率高达40%[1-2]。其中，室性心律失常是慢性心力衰竭患者常见并发症，占慢性心力衰竭总死亡率的30%～70%[3]。目前，西药对于该病的治疗方式是以β肾上腺素受体阻滞剂(如美托洛尔)为主，虽然可在一定程度上改善患者的症状，但其对血压的影响和负性肌力作用，往往使用剂量达不到很好控制心律失常的靶剂量[4-5]。破格救心汤出自中医大家李可，他运用此方在临床中治愈了千余例心力衰竭患者[6]。研究发现，心脏重构和心肌间质纤维化与慢性心衰合并室性心律失常关系密切，而血尿酸过高是心脏重构的重要诱因，血清Ⅲ型前胶原氨基端肽是反映心肌间质纤维化程度的重要血清学指标。基于此，我们探讨了破格救心汤加减治疗慢性心衰合并室性心律失常患者的临床疗效及其对患者心功能、血尿酸、血清Ⅲ型前胶原氨基端肽水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢性心力衰竭合并室性心律失常诊断标准：参照《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》；②心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级：参照美国纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准；③超声心电图检查左室射血分数(LVEF)≤40%；④患者均签署知情意愿书。

排除标准：①严重肝、肾异常患者；②低血压患者；③合并内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病患者；④束支传导阻滞、窦房传导阻滞、严重肺部疾病患者；⑤甲状腺功能异常患者；⑥心率<50次/min患者。

1.2 临床资料

选择2012～2016年于我院就诊的172例慢性心力衰竭合并室性心律失常患者作为研究对象，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，随机数字法分为两组，每组86例。观察组：男49例，女37例；年龄40～80岁，平均(60.5±13.2)岁；基础疾病：冠心病37例，扩张型心肌病19例，高血压性心脏病17例，风湿性心脏病13例；心功能：Ⅱ级15例，Ⅲ级54例，Ⅳ级17例；室性心律失常：室性期前收缩51例，阵发性室性心动过速35例；病程1～15年，平均(10.6±5.2)年。对照组：男47例，女39例；年龄41～82岁，平均(61.2±13.5)岁；基础疾病：冠心病39例，扩张型心肌病21例，高血压性心脏病16例，风湿性心脏病10例；心功能：Ⅱ级17例，Ⅲ级51例，Ⅳ级18例；室性心律失常：室性期前收缩53例，阵发性室性心动过速33例；病程1～15年，平均(10.9±5.3)年。两组患者在性别、年龄、基础疾病、心功能分级、室性心律失常及病程等方面比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

两组患者均给予利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂与血管紧张素转换酶抑制剂等常规治疗。在此基础上对照组给予美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044)23.75～95mg，口服，1次/d。观察组在对照组的基础上加用破格救心汤加减(院内自制，基本方：麦门冬12g、人参18g、熟附子15g、五味子6g、三七6g、干姜15g、丹参15g、防己15g)，每日1剂，水煎100mL，口服，2次/d。两组均连续治疗1月。

1.4 观察指标

治疗前后空腹采集患者静脉血3mL，分离血清，检测下列指标。①心率变异性：包括SDNN、LF、HF、LF/HF，观察动态心电图。②室性早搏情况：观察动态心电图。③心功能：采用超声心电图观察左房内径、左室舒张末期容量、左室收缩末期容量与左室射血分数。④血尿酸：采用酶比色法测定。⑤血清Ⅲ型前胶原氨基端肽水平：采用酶联免疫吸附法测定。

1.5 疗效标准

通过动态心电图检查，室性早搏次数比治疗前减少90%以上为显效；室性早搏次数比治疗前减少50%以上为有效；室性早搏及心动过速消失或减少不足50%或无变化，甚至加重为无效。总有效=显效+有效。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组心率变异参数比较

治疗前，两组SDNN、LF、HF与LF/HF无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组SDNN、LF、HF明显升高(P<0.05)，LF/HF明显降低(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心率变异参数比较

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时期比较，#P<0.05

2.2 两组室性早搏变化情况比较

治疗前，两组室性早搏次数无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组室性早搏次数明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组室性早搏变化情况比较次)

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时期比较，#P<0.05

2.3 两组室性心律失常改善情况

治疗后，观察组室性心律失常改善总有效率为93.0%，明显高于对照组的77.9%(P<0.05)。见表3。

表3 两组并室性心律失常改善情况[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

2.4 两组心功能比较

治疗前，两组左房内径、左室舒张末期容量、左室收缩末期容量与左室射血分数无明显差异(P>0.05)；治疗后，左房内径、左室舒张末期容量、左室收缩末期容量与左室射血分数改善显著(P<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组心功能比较

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时期比较，#P<0.05

2.5 两组血尿酸、Ⅲ型前胶原氨基端肽水平水平比较

治疗前，两组血尿酸、Ⅲ型前胶原氨基端肽水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组血尿酸、Ⅲ型前胶原氨基端肽水平均降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血尿酸、Ⅲ型前胶原氨基端肽水平水平比较

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时期比较，#P<0.05

3 讨 论

心力衰竭是由于心脏疾病引起的心室充盈和射血功能受损而产生的一种综合征，可反映心脏的泵血功能障碍[7]。几乎所有的心血管疾病都可引起心力衰竭，慢性心力衰竭是大部分心血管疾病的最终末阶段，也是心血管疾病死亡的主要原因。慢性心力衰竭往往伴随着室性心律失常的发生，其发病机制目前尚未完全阐明，其重要的诱发原因之一可能是机械电反馈作用，由于心脏负荷增加，心肌细胞伸展过度，细胞膜张力异常，诱发了异位自律增高性心律失常，故而持久性心室扩张，导致有效不应期缩短与心室复极不均一性，进而诱发室性心律失常[8]。另外，研究[9-10]证实心肌细胞膜Ca2+通道下调引起的电不稳定、心肌间质纤维化引起的电负荷改变及心肌细胞电生理异常-电重构等也是慢性心力衰竭时室性心律失常常见的因素。临床研究表明，β受体阻滞剂能改善心律失常并且降低慢性心力衰竭患者的死亡率，对慢性心力衰竭合并室性心律失常起到一定的疗效作用。

美托洛尔是一种β受体阻滞剂，属于Ⅱ类抗心律失常药物，其作用机制是减缓异位起搏点频率与自主窦性心律，延缓房室结与房室旁道中兴奋的传导，延长有效不应期及兴奋迷走神经，拮抗交感神经对心脏的作用，抑制兴奋折返运动所致的心电紊乱，同时改善缺血区心肌的血供，限制Ca2+内流，继而触发活动和延迟后去极化并降低左心室的高压状态，对肥厚性心脏病、缺血性心脏病及窦性心动过缓引发的心律失常具有一定的疗效[11-12]。本次研究结果显示：在给予患者美托洛尔后，患者室性心律失常改善总有效率为77.9%，提示了美托洛尔可在一定程度减少室性心律失常。

本方以破格救心汤加减，主要是由麦门冬、人参、熟附子、五味子、三七、干姜、丹参与防己煎制而成，具有定悸复脉、益气养阴、活血通络等功效。麦门冬具有清心除烦的作用；人参对各种心血管疾病疗效明显[13]；熟附子具有回阳救逆、温补脾肾作用；五味子可补五脏气；三七具有活血化瘀、抑制血小板聚集等作用，改善受损心肌细胞缺血、缺氧的状态，可减少心肌耗氧量[14]；干姜具有温中散寒、回阳通脉的作用；丹参具有抑制血小板聚集、增加血小板膜流动性的作用；防己具有利水消肿的作用[15]。本次研究发现，慢性心力衰竭合并室性心律失常患者在给予破格救心汤加减联合美托洛尔治疗后，动态心电图显示患者心率变异参数改善显著，室性早搏次数明显降低，室性心律失常改善总有效率为93.0%，明显优于对照组的77.9%(P<0.05)，表明破格救心汤联合美托洛尔治疗慢性心衰合并室性心律更为显著。

心力衰竭是一种不断发展的疾病，在各种病理生理变化的影响下，心功能不全将不断恶化。研究显示[16]，左室功能不全是心源性猝死的重要原因，同时又是室性心律失常常见表现。本次研究显示，观察组治疗后左房内径、左室舒张末期容量、左室收缩末期容量与左室射血分数改善显著(P<0.05)，且改善程度优于对照组(P<0.05)，提示破格救心汤联合美托洛尔可有效改善慢性心衰合并室性心律失常患者心功能。

血尿酸是反映心力衰竭患者预后的较强独立预测指标。心力衰竭时，组织灌注不足，机体缺血、缺氧，抑制了肾小管对尿酸的分泌，尿酸清除降低；同时，黄嘌呤氧化活性上调，尿酸分泌增加，而较高的血尿酸可增加氧化应激，损伤内皮细胞，促使平滑肌细胞与心肌细胞凋亡，进而促进心脏重构[17]。本次研究显示，观察组治疗后血尿酸水平显著降低(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)，提示破格救心汤联合美托洛尔可有效降低慢性心衰合并室性心律失常患者血尿酸水平，抑制心脏重组。

心力衰竭时，RAAS系统被激活，交感神经-儿茶酚胺系统兴奋性增强，进而引起机体内多种神经内分泌细胞因子的释放增加，导致机体血流动力学改变并促进成纤维细胞合成胶原量增加，从而造成心肌间质纤维化，而心肌间质纤维化又是引起室性心律失常潜在的病理基础[18]。血清Ⅲ型前胶原氨基端肽是成纤维细胞合成胶原过程中的生成物，可作为反映心肌间质纤维化程度重要的血清学指标。本次研究发现，观察组治疗后血清Ⅲ型前胶原氨基端肽水平降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，提示了破格救心汤联合美托洛尔有效降低慢性心衰合并室性心律失常患者心肌间质纤维化程度，改善心律失常。

综上所述，破格救心汤联合美托洛尔联合治疗慢性心衰合并室性心律失常，能够通过改善患者的心律失常，降低血尿酸与血清Ⅲ型前胶原氨基端肽水平等多途径改善心功能及抑制心肌重构，对慢性心力衰竭合并室性心律失常患者有明确的疗效。